不同引流方法治療胰十二指腸切除術后吻合口瘺的療效

霍 紅,張欣宇

(中國醫(yī)科大學盛京醫(yī)院,遼寧沈陽 110004)

胰頭十二指腸切除術(pancreaticoduodenectomy,PD)是壺腹周圍癌和十二指腸癌的最主要的治療方法,也給患者帶來了救治的希望,解決了患者的痛苦[1]。但同時手術復雜,并發(fā)癥很高,一旦出現(xiàn)消化道瘺會導致消化液對腹腔組織的腐蝕,導致局部感染和繼發(fā)出血,是導致患者死亡的主要原因。胰液是全身最主要的消化酶的集中地,只要得到有效的引流,絕大多數(shù)胰瘺可以自然愈合。我們對2006年5月—2011年5月行PD后出現(xiàn)吻合口瘺的患者,分別采用持續(xù)腹腔沖洗引流和間斷腹腔沖洗引流的方法治療吻合口瘺,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 對象 2006年5月—2011年5月在我科行PD后出現(xiàn)吻合后瘺患者40例,其中男29例,女11例,年齡50～68歲,平均年齡56.5歲。將2006年5月—2009年6月為持續(xù)組20例;將2009年7月—2011年5月為間斷組20例。

1.2 沖洗方法

1.2.1 持續(xù)組 醫(yī)師通過引流液中的淀粉酶含量,若＞1 000 IU/L[2],或是每天引流量＞50 mL,或是通過腹腔引流管造影的方法及引流液和引流液顏色,形狀,氣味等,證實吻合口瘺的發(fā)生。由護士將生理鹽水500 mL接輸液器,局部管壁消毒后,將頭皮針插入管腔,外方膠布固定,20滴/min,24 h沖洗量＜2 000 mL為宜。

1.2.2 間斷組 由護士將生理鹽水500 mL接輸液器,局部管壁消毒后,將頭皮針插入管腔,外方膠布固定。將引流管遠端反折,輸液速度調(diào)至全速,約10mL生理鹽水沖入腹腔,同時脈沖式擠壓引流管近端,起到“漱口”效果,再自然流出,反復沖洗5次,每小時沖洗1次,每天沖洗量為2 000 mL左右。

1.2.3 療效判定 停止腹腔沖洗及拔管的指征:當患者的體溫及血象恢復正常,無局部不適,引流液變清,沖入量得差值＜100 mL/d時,可以經(jīng)沖洗管注入造影劑進行竇道造影。如果殘腔明顯縮小,可停止沖洗并調(diào)整引流管插入的深度,將其逐漸往外拔出。當引流量總量＜10mL/d時,可拔出引流管,皮膚的瘺口會自然愈合。

2 結果

兩組患者沖洗時間比較 見表1。

表1 兩組患者沖洗時間比較(±s)

表1 兩組患者沖洗時間比較(±s)

t=7.11,P＜0.05

組別n沖洗時間(d)持續(xù)組20 19.50±3.45間斷組20 12.20±3.03

3 討論

3.1 PD是普通外科治療壺腹部周圍腫瘤的標準術式。一直以來都因為高手術并發(fā)癥和高病死率使很多患者不能得到及時治療。胰瘺是PD后最常見的嚴重棘手的并發(fā)癥,其發(fā)生率為8%～20%[3]。胰腸吻合術后瘺的形成是發(fā)生腹腔感染、出血等致死性并發(fā)癥的主要誘因[4]。及早發(fā)現(xiàn)胰瘺并及時進行有效的腹腔沖洗治療,是減少并發(fā)癥和病死率的關鍵。腹腔沖洗的優(yōu)點:①創(chuàng)傷小,容易操作。②減少胰液腐蝕。通過鹽水沖洗消化道液溢出處,可以稀釋胰液對腹腔臟器的腐蝕;同時水流沖洗可以避免大塊組織對引流管口得堵塞,保證引流管通暢,避免消化道液從引流管口周邊溢出皮膚外,導致皮膚糜爛和感染。③減少腹腔膿腫和感染,利于吻合口2期愈合。經(jīng)過數(shù)天沖洗引流,患者的腹腔感染基本可以得到控制,但同時應減少抗生素和其它藥物的用量,避免二重感染和肝腎負擔。④降溫。腹腔沖洗可帶走局部的炎癥因子,局部的炎癥反應,同時通過熱量交換理論可以起到降溫作用。持續(xù)腹腔沖洗引流在治療過程中發(fā)現(xiàn),沖入腹腔內(nèi)的鹽水受限,較多的存留在引流管內(nèi)后流出,在一定程度上影響了腹腔沖洗引流治療吻合口瘺的效果。而間斷腹腔沖洗引流時是將引流管遠端反折,同時脈沖式擠壓引流管近端,起到“漱口”效果,這樣可以將鹽水全部沖入腹腔之后再引流出來,表1顯示,間斷沖洗引流方法其吻合口瘺愈合時間和拔管時間均較持續(xù)沖洗引流方法明顯縮短,提高了患者的治愈率,縮短了患者的治療時間。

3.2 腹腔沖洗引流的注意事項 ①早期發(fā)現(xiàn)。術后早期注意患者的體征,腹腔引流液的顏色、形狀、和量得改變。每小時對引流管都要進行護理,間斷擠壓引流管可以保持引流管不被引流出的血漿等物質堵塞。很多失敗的病例都是由引流管堵塞引起的。②早期及時治療。在發(fā)現(xiàn)腹腔引流異常后,應馬上判斷是否為胰液滲漏,通過腹腔引流液淀粉酶的測定,即可證實。應立即給予靜脈輸入生長抑素類藥物,同時進行腹腔沖洗。③沖洗速度。早期沖洗速度應略快,每日沖洗量在2 500～3 000mL左右,如果患者體征和引流液的量、形狀及顏色均好轉,可減少為1 500 mL左右。④沖洗時間最早可在術后72 h進行。

[1]徐進,戴顯偉,卜獻民.持續(xù)腹腔沖洗引流治療胰頭十二指腸切除術后吻合口瘺[J].中國現(xiàn)代普通外科進展,2009,12(6):549-550.

[2]毛金武,張志永.胰十二指腸切除術后胰瘺相關因素分析[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生,2010,26(8):1140-1141.

[3]徐進,卜獻民,戴顯偉.胰十二指腸術后胰瘺致腹腔大出血再手術治療體會(附2例報道)[J].中國普外基礎與臨床雜志,2009,16(1):66-67.

[4]黎介壽.腸外瘺.見:吳階平,裘法祖.黃家駟外科學[M].第6版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2000:1102-1107.