不同營養支持方法在腹部外科病人術后的應用

陳海燕

(浙江寧波李惠利醫院醫務科，寧波 315010)

在接受腹部外科手術的病人中，術后由于應激原因都存在一定的異常代謝，其中表現之一就是高代謝，負氮平衡;而適當應用營養支持能夠減輕這種代謝紊亂，對于術后的恢復具有重要意義［1］。作者對接受腹部大中手術的47例患者術后予以營養支持，取得了積極的效果。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年3月到2007年11月于我院普外科和腫瘤科接受腹部大中手術的47例患者，包括胃大部切除8例，肝內膽管結石行肝部分切除術7例，結腸腫瘤行半結腸切除手術3例，腸梗阻手術7例，肝內外膽管結石行膽囊切除膽總管切開探查T管引流12例，腸扭轉部分小腸(約2.3 m)切除1例，膽囊結石膽囊切除9例。其中男21例，女26例，年齡18～76歲，所有病例均沒有合并其他原發代謝性疾病或嚴重的肝腎疾病。

1.2 營養支持方法 第1組:腸外營養(PN)組術后24 h經頸內靜脈輸注三升袋全營養液，其中非蛋白質熱量 AB 20～30 kcal(104.5 ～125.52 kJ)·kg－1·d－1，其中糖:脂 =1∶1，氮攝入 0.2g·kg－1·d－1，加入每天必需量的水溶性維生素，脂溶性維生素，電解質以及微量元素等，配置成全營養液經頸內靜脈置管滴入。第2組:腸內營養(EN)組術后24 h，通過術中放置的空腸營養管滴入腸內營養液，滴速由腸內營養輸注泵控制均勻滴速，由10 ml/h起，視患者胃腸道反應逐漸增加到80 ml/h，部分病人甚至達到100 ml/h，控制熱量和氮量標準基本同第1組即PN組。第3組:PN+EN組24 h，按第1組熱量和氮量標準先給予PN，待出現明顯腸鳴音后，再按第2組方法開始由少到多給予腸內營養，逐步減少PN，增加EN的用量，術后5～6 d過渡到全腸內營養。

1.3 觀察指標 在所分的3組病人手術后胃腸道功能恢復肛門排氣時間，切口感染，泌尿系感染，肺部感染的發生情況。分別于手術后第1天，術后第8天抽取外周靜脈血，檢測白蛋白，前白蛋白，轉鐵蛋白，血糖。

1.4 統計學處理 采用SPSS 11.0版軟件進行統計學分析，計量資料以均數±標準差表示，并進行t檢驗，方差分析;計數資料用百分率表示，行卡方檢驗。

2 結果

見表 1，2。

3 討論

在行PN治療時，腸腔內無營養底物，來自動脈血液的代償也十分有限，PN供能中也無法滿足這一需要［2］。有研究表明，腸黏膜主要的營養方式是腔內式營養，即腸黏膜需要從腸腔內攝取營養底物供自身利用，這種營養方式占總營養底物的70%，其余30%來自動脈供給［3］，而長期使用PN，可引起腸黏膜萎縮，通透性提高和腸道免疫功能障礙，腸道細菌移位，甚至引起腸源性敗血癥，而且PN費用較貴。近年來，隨著對胃腸道激素，神經血管因素及腸腔本身因素的深入研究，越來越多的人認識到維持腸黏膜屏障和免疫功能的重要意義［4］。只有通過EN使營養底物進入腸腔，刺激腸黏膜，增加腸黏膜絨毛數量和高度，改善其痛透性，維持黏膜細胞的結構與功能的完整性，保持腸黏膜屏障功能的完整性，減少內毒素與細菌移位，從而阻止PN治療時腸道細菌移位造成的感染性并發癥的發生［5-6］;EN刺激使腸血流量增加，糾正腸黏膜缺血，回肝血流量增加，增加內臟血流;吸收的有毒物質經肝的代謝分解，保護了肝的功能;肝血流的增加也緩解了因PN導致的淤膽，EN進入腸腔后刺激腸黏膜有關細胞分泌激素，而參與腸道的適應性變化，促進胃腸道蠕動與膽囊收縮，恢復腸道功能;同時，EN能抑制腸道應激激素的分泌，降低腸源性高代謝反應，從而促進腸功能的恢復和穩定［7-8］。

表1 三組術后感染情況

表2 三組術后第1天、第8天的相關指標()

表2 三組術后第1天、第8天的相關指標()

注:與組內第1天比較，a P＜0.05

組別 例數 白蛋白(g/L)第1天 第8天前白蛋白(mg/L)第1天 第8天轉鐵蛋白(mg/L)第1天 第8天血糖(mmol/L)第1天 第8天PN 16 35.13 ±5.40 39.10 ±5.82a 234.98 ±30.42 303.83 ±50.48a 138.83 ±22.31 166.08 ±38.47a 6.27 ±1.04 6.70 ±1.83 EN 14 34.92 ±4.05 39.07 ±6.92a 245.37 ±36.45 329.04 ±53.77a 146.58 ±31.17 155.30 ±39.36a 5.85 ±1.05 5.79 ±0.86 PN+EN 17 33.22 ±4.19 38.34 ±5.55a 240.61 ±36.49 317.83 ±60.08a 137.53 ±23.02 153.31 ±46.00a 5.82 ±1.10 6.39 ±1.62

本研究結果顯示，腹部外科手術后的病人早期應用EN確能促進胃腸道功能恢復，其腸道蠕動時間肛門排氣時間明顯早于PN組和PN+EN組;同時也觀察到，無論采用何種營養支持方式，術后營養狀況的改善均無明顯差異;三組病人在行腹部手術后初期，白蛋白，前白蛋白，轉鐵蛋白等均有下降，經過術后的營養支持，可為病人機體提供合成蛋白質的底物，改善病人的營養狀況。

EN與PN是臨床營養支持中不可缺少，也不可偏頗的兩條途徑［9-10］。PN聯合EN應用有互補作用，能降低兩者并發癥的發生率［11］。PN與 EN序貫營養支持，符合病人的病理生理需求，具有安全，有效，合理的特點，在不能耐受早期EN治療的術后病人中，可作為首選的營養支持方法。

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