糖尿病腎病患者踝臂指數(shù)與尿蛋白排泄率及炎癥因子的相關(guān)性

苗 艷，邵鳳民，閻 磊，曹慧霞，朱 清

河南省人民醫(yī)院腎病風(fēng)濕免疫科鄭州450003

近年來的研究［1-2］顯示糖尿病患者心腦血管疾 病的發(fā)生率顯著升高。周圍血管病變(peripheral ar-tery disease，PAD)是累及全身血管的病變，是心腦血管疾病的強(qiáng)預(yù)測因子［3］。踝臂指數(shù)(ankle brachial index，ABI)指踝動脈(脛后動脈或足背動脈)與肱動脈收縮壓的比值，是篩查PAD的一種有效、無創(chuàng)手段。一些學(xué)者［4-5］發(fā)現(xiàn)ABI與糖尿病微血管病變明顯相關(guān)，糖尿病的微炎癥狀態(tài)是糖尿病血管并發(fā)癥的發(fā)病機(jī)制之一［6］。作者對2型糖尿病腎病患者尿白蛋白排泄率(UAER)、炎癥因子與ABI進(jìn)行觀察，旨在對其相關(guān)性進(jìn)行初步探討。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇符合WHO 1999年2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)，于2008年6月至2010年9月在河南省人民醫(yī)院腎病內(nèi)科門診和住院的2型糖尿病腎病患者，血清肌酐(SCr)＜133 μmol/L，腎損害原因不明確者行經(jīng)皮腎活檢。排除標(biāo)準(zhǔn):其他原發(fā)性或繼發(fā)性腎臟疾病;進(jìn)入觀察期前4周內(nèi)曾合并感染性疾病、自身免疫性疾病、急性冠脈綜合征、嚴(yán)重肝功能不全、腦血管意外、惡性腫瘤;進(jìn)入觀察期前4周內(nèi)應(yīng)用抗炎藥物、激素、免疫抑制劑;經(jīng)檢測后ABI≥1.3，血管有疑似鈣化者。入組患者共93例，根據(jù)UAER分為2組:UAER 30～300 mg/24 h為微量白蛋白尿組，即早期糖尿病腎病組(DN1組)，共43例，其中男23例，女 20例，年齡(58.7±16.4)歲，糖尿病病程(6.8 ±4.7)a;UAER ＞300 mg/24 h為大量白蛋白尿組，即臨床糖尿病腎病組(DN2組)，共50例，其中男28例，女22例，年齡(60.3±12.1)歲，糖尿病病程(9.6 ±6.2)a。收集患者吸煙及飲酒及是否伴隨高血壓等情況。

1.2 生化指標(biāo)檢測 患者在入組后第2天空腹12 h后抽取靜脈血，分離血清，采用全自動生化分析儀測定血糖化血紅蛋白(HbAlc)、甘油三酯(TG)、膽固醇(TC)、高密度脂蛋白(HDL-C)、低密度脂蛋白(LDL-C)、尿酸(UA);應(yīng)用免疫透射比濁法測定CRP;采用ELISA測定白細(xì)胞介素6(IL-6);所有患者于采血當(dāng)天留取24 h尿，混勻后記錄總量，用放免法測定尿白蛋白濃度，并計算UAER。

1.3 ABI測定 使用MD2雙向多普勒超聲及DR3軟件，由專人檢測。受檢者平臥，休息10 min。多普勒超聲探頭頻率為5 MHz。每側(cè)下肢的ABI等于該側(cè)踝動脈收縮壓(取脛后或足背動脈收縮壓的高值)與雙側(cè)肱動脈收縮壓高值之比，用DR3軟件分別計算兩側(cè)的ABI，取較低值進(jìn)行分析。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 12.0進(jìn)行分析，兩組間生化指標(biāo)的比較采用兩獨立樣本t檢驗和χ2檢驗;相關(guān)性分析采用Pearson相關(guān)系數(shù)，應(yīng)用多元逐步回歸分析篩選ABI和UAER的危險因素。檢驗水準(zhǔn) α =0.05。

2 結(jié)果

2.1 2組患者一般資料比較 見表1。

2.2 ABI與各指標(biāo)的相關(guān)性分析 見表2。ABI與患者年齡、糖尿病病程、IL-6、UAER、HbAlc、LDLC、UA具有相關(guān)性。

表1 2組患者一般資料比較

表2 ABI與各指標(biāo)的相關(guān)系數(shù)

2.3 多元逐步回歸分析 以ABI為因變量，患者糖尿病病程、HbAlc、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UA、CRP、IL-6、UAER為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示HbAlc、IL-6是ABI的影響因素;以UAER為因變量，患者糖尿病病程、HbAlc、TG、TC、HDL-C、LDL-C、UA、CRP、IL-6、ABI為自變量進(jìn)行多元逐步回歸分析，結(jié)果顯示糖尿病病程、IL-6、ABI是UAER的影響因素。見表3。

表3 多元逐步回歸分析結(jié)果

3 討論

糖尿病血管病變包括大血管病變及微血管病變，是糖尿病患者致殘、致死的主要原因。PAD能夠反映糖尿病大血管病變的程度。而ABI是篩查PAD的一種有效、無創(chuàng)手段。ABI判斷標(biāo)準(zhǔn)及臨床意義是由美國心臟學(xué)會1993年制定的:0.9～1.3為正常;≤0.9，有動脈阻塞的可能性;≤0.8，動脈阻塞的可能性極高;0.5～0.8，至少有1處動脈阻塞;＜0.5，有多處動脈阻塞;ABI≥1.3，血管有疑似鈣化。對靜息ABI值處于臨界點并伴有間歇性跛行的患者，可做運動負(fù)荷試驗，以便進(jìn)一步確診。Zander等［4］發(fā)現(xiàn)ABI與2型糖尿病的背景型視網(wǎng)膜病變關(guān)系密切;Casadei等［5］在研究PAD與蛋白尿的關(guān)系時發(fā)現(xiàn)PAD組中糖尿病腎病患病率較對照組高。其病因不明，可能為糖尿病大血管病變及微血管病變具有相似的病理基礎(chǔ)。該研究結(jié)果顯示，該組患者UAER與ABI呈負(fù)相關(guān)，證實了隨著糖尿病腎病病情的進(jìn)展，周圍血管病變程度加重，與Amki等［6］的研究一致。

微炎癥狀態(tài)是近些年來提出的一個新概念，是指機(jī)體在微生物、內(nèi)毒素、各種化學(xué)物質(zhì)、補(bǔ)體及免疫復(fù)合物等的刺激下，以單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)激活血清IL、IL-6和腫瘤壞死因子-α為主，以促炎癥細(xì)胞因子釋放為中心的所有炎癥反應(yīng)。研究［7］表明，在2型糖尿病患者中有CRP和IL-6等多種急性期炎癥標(biāo)記物水平高于非糖尿病人群。越來越多的證據(jù)表明，炎癥反應(yīng)與心血管事件的發(fā)生率和死亡率密切相關(guān)［8-9］;同時也認(rèn)為炎癥參與了糖尿病腎病的發(fā)生、發(fā)展過程［10-11］。其發(fā)病機(jī)制可能為炎癥與內(nèi)皮損傷之間存在的關(guān)聯(lián):有研究［12］發(fā)現(xiàn)體內(nèi)炎性因子的激活可以直接作用于內(nèi)皮細(xì)胞，導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙;還可能通過氧化應(yīng)激反應(yīng)進(jìn)一步加重內(nèi)皮損傷［13-14］。該研究結(jié)果顯示，UAER高的DN2組患者血清CRP、IL-6高于UAER低的DN1組患者。多元線性回歸分析結(jié)果也顯示IL-6是UAER的獨立影響因素，說明微炎癥反應(yīng)程度與糖尿病腎臟損害的程度有關(guān)。

該研究表明 ABI與患者年齡、糖尿病病程、HbAlc、LDL-C、UA具有相關(guān)性，提示糖尿病病程、糖代謝、嘌呤代謝及酯代謝紊亂等傳統(tǒng)因素仍然對糖尿病大血管病變有一定的影響。此外，IL-6對于ABI及UAER均為獨立的影響因素，證實微炎癥狀態(tài)可能是糖尿病患者大血管及腎臟病變進(jìn)展的共同作用機(jī)制之一。同時發(fā)現(xiàn)，ABI為UAER獨立的影響因素，而UAER并非ABI的獨立影響因素，推測與長期大血管病變影響到微血管的灌注加重缺血、缺氧和腎小球硬化有關(guān)。

綜上所述，采取控制血脂、血糖、控制微炎癥狀態(tài)等干預(yù)措施可能延緩糖尿病腎病的進(jìn)展及減少大血管并發(fā)癥的發(fā)生，對提高糖尿病腎病患者的生活質(zhì)量及生存率有重要作用。

［1］Mitka M.Report quantifies diabetes complications［J］.JAMA，2007，297(21):2337

［2］占錦峰，劉志紅，謝紅浪，等.糖尿病腎病患者糖尿病慢性并發(fā)癥合并情況的分析［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，2009，18(3):218

［3］Allison MA，Hiatt WR，Hirsch AT，et al.A high ankle-brachial index is associated with increased cardiovascular disease morbidity and lower quality of life［J］.J Am Coll Cardiol，2008，51(13):1292

［4］Zander E，Heinke P，Reindel J，et al.Peripheral arterial disease in diabetes mellitus type l and type 2:are there different risk factors［J］.Vasa，2002，31(4):249

［5］Casadei A，F(xiàn)loreani M，F(xiàn)anolta A，et al.Peripheral arterial disease is a population of type 2 diabetic patients:its correlation with diabetic microangiopathy and laboratory parameters［J］.Minerva Cardioangiol，2003，51(3):323

［6］Amki S，Haneda M，Koya D.Keduction in microalbminuria as an integrated indicator for renal and cardiorascular risk reduction in patients with type 2 diabetes［J］.Diabetes，2007，56(6):1727

［7］Temelkova-Kurktschiev T，Henkel E，Koehler C，et al.Subclinical inflammation in newly detected type II diabetes and impaired glucose tolerance［J］.Diabetologia，2002，45(1):145

［8］Levels JH，Bleijlevens B，Rezaee F，et al.SELDI-TOF mass spectrometry of high-density lipoprotein［J］.Proteome Sci，2007，5:15

［9］Maachi M，Pieroni L，Bruckert E，et al.Systemic low-glade inflammation is related to both circulating and adipose tissue TNF-α，1eptin and IL-6 levels in obese women［J］.Int J Obes Relat Metab Disord，2004，28(8):993

［10］Stehouwer CD，Call MA，Twisk JW，et al.Increased urinary albumin excretion，endothelial dysfunction，and chronic lowgrade inflammation in type 2 diabetes:progressive，interrelated，and independently associated with risk of death［J］.Diabetes，2002，51(4):1157

［11］Galkina E，Ley K.Leukocyte recruitment and vascular injury in diabetic nephropathy［J］.J Am Soc Nephrol，2006，17(2):368

［12］朱麒錢，尤巧英，李成江，等.C反應(yīng)蛋白與2型糖尿病大血管病變危險因素的相關(guān)性研究［J］.中華內(nèi)分泌代謝雜志，2005，21(4):320

［13］Tovbin D，Mazor D，Vorobiov M，et al.Induction of protein oxidation by intravenous iorn in hemodialysis patients:role of in flammation［J］.Am J Kidney Dis，2002，40(5):1005

［14］Witko-Sarsat V，Gausson V，Nguyen AT，et al.AOPP-induced activation of human neutrophil and monocyte oxidative metabolism:a potential target for N-acetylcysteine treatment in dialysis patients［J］.Kidney Int，2003，64(1):82