徹底消毒前后神經內科病房病原菌構成及耐藥性檢測

王賀永，吳麗麗，張淑青，李宏芬，沈志霞

1)唐山市開灤醫院檢驗科唐山063000 2)唐山市協和醫院檢驗科唐山063000

近年來各地對細菌的分布與耐藥變化及院內感染的關注越來越高。作者通過對神經內科病房徹底消毒并至少空閑3個月，最大限度地降低環境影響因素后，觀察病原菌與耐藥分布的變化，進一步探討院內感染的傳播途徑，為院內感染防治提供理論依據。

1 材料與方法

1.1 院內感染防治方法 2009年1月至6月，于唐山市開灤醫院神經內科病房裝修之際，按院內感染防治程序對其進行徹底消毒3次，科室清空后、裝修完畢后和收入第一個新患者前各1次。從裝修完畢后到進新患者，新科室至少空閑3個月，并只收新患者。新科室完全按院內感染防治方法進行管理。

1.2 菌株來源 從唐山市開灤醫院神經內科病房2008年1至12月、2009年7月至2010年3月住院患者送檢的各類標本中，按《全國臨床檢驗操作規程》第3版標本接種、分離及培養方法收集的臨床非重復株共703株。

1.3 細菌鑒定與藥敏測定 質控菌株為大腸埃希菌 ATCC25922、ATCC35218，銅 綠 假 單 胞 菌ATCC27853和金黃色葡萄球菌ATCC25923。采用法國梅里埃VITEK2-compact自動微生物鑒定儀及配套藥敏卡進行革蘭陰性桿菌和革蘭陽性球菌鑒定及藥敏試驗，同時進行菌株鑒定與藥物敏感性測定(OXOID藥敏紙片)，必要時用K-B法補充。結果判讀根據CLSI2010年標準，以敏感(S)、中介(I)、耐藥(R)報告結果，以(R+I)計算耐藥率。按照CLSI推薦的ESBLs表型確證試驗測定大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌中產ESBLs菌株。

1.4 統計學處理 采用WHO細菌耐藥監測網提供的WHONET 5.4軟件和SPSS 13.0對消毒前后各菌株進行數據統計分析，并進行χ2檢驗，檢驗水準α =0.05。

2 結果

2.1 菌株標本來源分布狀況 見表1。

2.2 消毒前后主要病原菌構成的變化 見表2。

表1 菌株標本來源分布狀況

表2 消毒前后主要病原菌構成的變化 株(%)

2.3 消毒前后肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌耐藥性分布 消毒后無論ESBLs(+)還是ESBLs(－)肺炎克雷伯菌和大腸埃希菌消毒前、后對阿米卡星、美洛培南及亞胺培南均不耐藥。見表3、4。

表3 肺炎克雷伯菌對抗菌藥物的耐藥率 %

表4 大腸埃希菌對抗菌藥物的耐藥率 %

2.4 消毒前后革蘭陰性桿菌的耐藥率比較 見表5。消毒后，銅綠假單胞菌對阿米卡星(χ2=4.734，P=0.030)和環丙沙星(χ2=4.734，P=0.030)的耐藥率明顯下降;鮑曼不動桿菌對環丙沙星(P=0.029)和哌拉西林/他唑巴坦(P=0.001)的耐藥率明顯下降;陰溝腸桿菌對氨芐西林的耐藥率明顯升高(P=0.002)。

表5 革蘭陰性桿菌對抗菌藥物的耐藥率 %

2.5 消毒前后革蘭陽性球菌的耐藥率比較 消毒后耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)對四環素的耐藥率明顯下降(P=0.026);甲氧西林敏感金黃色葡萄球菌(MSSA)對環丙沙星(P=0.015)的耐藥率明顯下降。凝固酶陽性葡萄球菌(MRCNS)對氨芐西林/舒巴坦(P=0.003)、磷霉素(P=0.029)、亞胺培南(P=0.026)的耐藥率明顯降低;對克林霉素、慶大霉素(P=0.029)的耐藥率明顯升高。肺炎鏈球菌耐藥率均無明顯改變。

2.6 真菌耐藥情況 見表6。真菌對伊曲康唑90%以上耐藥;對氟康唑近30%耐藥;對酮康唑、制霉菌素和兩性霉素B的耐藥率都＜10%，且消毒前后差異無統計學意義。

表6 真菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討論

文獻［1］報道臨床分離的病原菌的數量、對抗菌藥物的耐藥性在我國乃至全球都呈連年上升趨勢。神經內科患者發病年齡高，多合并基礎疾病，病情危重，接受侵入性操作，且流動人員較多等特點，使其發生醫院感染以及細菌耐藥性增強的幾率較高，是醫院感染監控與防治的高危人群［2］，也更能代表普通病房院內感染的特征。該院神經內科裝修、消毒后，患者數量有所增加，分離的病原菌數卻減少了54.75%，表明徹底消毒、積極采取預防措施可以收到滿意的院內感染防治效果。

消毒后革蘭陰性桿菌仍占主要地位，且多為醫院感染菌株，這些細菌的最大特點表現為多重耐藥，這與葛慶崗等［3］報道相似。其中銅綠假單胞菌的檢出率明顯增加，但對阿米卡星、環丙沙星的耐藥率顯著下降，與左氧氟沙星耐藥率無明顯改變不同，提示對同一類藥物的耐藥機制也可能有所不同。陰溝腸桿菌的檢出數量雖由消毒前的28株減少為7株，但無統計學意義;其對氨芐西林的耐藥率卻在消毒后顯著上升，提示可能是不同來源的菌株流行。

該組病例中，MRSA占56.9%。MRSA對四環素的耐藥性在消毒后有明顯下降，且對復方新諾明、磷霉素和夫西地酸保持100%高度敏感性，說明脫離藥物環境后，MRSA對這些藥物的敏感性可恢復。Pujol等［4］報道呼吸道及鼻腔攜帶者往往是其重要的感染源，健康的醫務工作者比正常人群有更高的攜帶率，通過健康工作人員的物品及空氣傳播更容易造成感染。消毒后，雖然肺炎鏈球菌檢出率明顯升高，但其耐藥性無明顯改變。

真菌數量，尤其是在下呼吸道標本中的急劇下降，更加表明:在手衛生已引起高度重視的前提下，環境已比醫務人員手衛生對病原菌的傳播影響力要大。

綜上所述，在以后的院內感染防治中，更要加強對醫院環境的消毒強度，增多消毒頻率;病房管理要做好衛生宣教，控制陪護，減少人員流動，保持通風，盡可能降低醫院感染的發生，要合理使用抗菌藥物。

［1］羅彥麗.綜合ICU病房10年間病菌構成及耐藥性變遷分析［J］.中國現代醫藥雜志，2009，11(1):85

［2］劉智成.腦卒中患者醫院感染經濟損失的對照調查分析［J］.現代醫藥衛生，2008，24(22):3366

［3］葛慶崗，汪宗昱，陰赪宏，等.重癥監護病房非發酵革蘭陰性桿菌耐藥性變遷［J］.中國醫院感染學雜志，2009，19(16):2188

［4］Pujol M，Pena C，Pallares R，et al.Nosocomial staphylococcus aureus bactermia among nasal carriers of methicillin-resistant and methicillin-susceptible strains［J］.Am J Med，1996，100(5):509