急性食管胃底靜脈曲張出血108例治療體會

陳永忠，王紅建，馮百歲，趙 曄，褚燕君，李建生

鄭州大學第一附屬醫院消化內科鄭州450052

急性食管胃底靜脈曲張破裂出血(esophageal gastric variceal bleeding，EGVB)是肝硬化門脈高壓患者的嚴重并發癥［1-2］，因病因和出血部位特殊，臨床上由EGVB導致的上消化道出血死亡率高達20% ～40%［3-4］。近年來，隨著內鏡技術的進展，內鏡下食管靜脈曲張套扎術(endoscopic variceal ligation，EVL)和內鏡下靜脈曲張組織膠注射術在EGVB的防治中發揮重要作用。作者應用生長抑素結合普奈洛爾藥物治療、生長抑素結合EVL并聯合胃底曲張靜脈組織膠注射治療2種方法對在鄭州大學第一附屬醫院消化內科確診的108例急性EGVB患者進行治療，比較2種方法的療效，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2007年6月至2009年6月間在該院經急診胃鏡檢查確診的108例EGVB住院患者，其中男62例，女46例，年齡23～82(52.5±16.4)歲。患者均為肝硬化失代償期，肝功能Child-Pugh分級:A級26例，B級42例，C級40例;其中乙肝后肝硬化77例，丙肝后肝硬化22例，酒精性肝硬化9例。

1.2 治療分組 藥物治療組:應用生長抑素結合口服降門脈壓藥物普奈洛爾治療63例;藥物+內鏡下治療組:應用生長抑素結合內鏡下EVL并聯合胃底曲張靜脈組織膠注射治療，共45例。所有患者根據自身情況自愿選擇治療方法，并對該研究知情同意。2組患者的性別及年齡差異無統計學意義。

1.3 設備和藥品 Olympus XQ240、XQ260胃鏡，六環連發內窺鏡用套扎器(天醫醫用生物材料研究有限公司)，人體組織粘合劑(北京瞬康醫用膠有限公司，0.5 mL/支，栓塞型)，注射用生長抑素(揚子江藥業集團有限公司，3 mg/支)。

1.4 治療方法 患者均于入院后給予常規吸氧，心電、血壓監護，快速輸液、輸血、止血及抗休克等處理，均于出血穩定后24 h內行急診胃鏡檢查并確診。患者均給予注射用生長抑素0.25 mg/h持續靜脈點滴，其中藥物治療組口服普奈洛爾治療，10 mg/次，3次/d;藥物+內鏡下治療組則在胃鏡檢查同時給予以下治療。

EVL:術前禁食6～8 h，輸血、補液確保循環狀態穩定，先行常規內鏡檢查，采用6連發套扎器自胃食管黏膜連接處自下而上行內鏡下套扎治療，內鏡下如發現出血靜脈，則對出血點血管進行吸引，將血管及其所在食管黏膜吸引到透明帽內，用天然橡膠圈結扎透明帽內血管。術后禁食、靜脈補液24 h，并監測血壓、脈搏和大便情況，2周后復查胃鏡1次。

胃底曲張靜脈組織膠注射:內鏡下發現胃底出血靜脈，以出血點或其下方作為注射點。進鏡前于內鏡活檢孔道內注射碘油1～2 mL，注射針預充碘油1 mL。刺入靜脈內快速注入人體組織粘合劑0.5 ～1.0 mL/點，立即再注入碘油 1 mL，將注射針內的組織粘合劑推入靜脈，退出注射針。

1.5 療效判定標準 ①急診止血成功:治療后活動性出血立即停止，嘔血、黑便消失，且72 h內無活動性出血。②再出血:活動性出血停止72 h后再次發生嘔血或黑便，且經內鏡檢查證實為曲張靜脈活動性出血。③靜脈曲張治療有效:隨訪6個月，結束前復查胃鏡顯示曲張靜脈縮小50%以上。

1.6 統計學處理 采用SPSS 15.0進行分析，應用χ2檢驗比較2組患者急診止血成功率、再出血率和靜脈曲張治療有效率，檢驗水準α=0.05。

2 結果

2組患者急診止血成功率、再出血率和靜脈曲張治療有效率結果見表1，急性EGVB患者內鏡下EVL和組織膠注射治療，見圖1。

表1 2組患者急診止血成功率、再出血率和靜脈曲張治療有效率比較 例(%)

圖1 急性EGVB患者內鏡下EVL(上排)和組織膠注射治療(下排)

3 討論

臨床上EGVB患者出血量大，病情兇險，治療困難［5-6］，且再出血的復發率及病死率均較高。因此，不斷提高EGVB患者的急診止血成功率并降低其再出血的發生率是臨床醫生努力的方向。近年來，消化內鏡技術的不斷進展使得靜脈曲張的內鏡下治療成為可行且有效的方法，且內鏡下治療針對性強、定位明確、效果直觀、創傷小，具有廣闊的臨床應用前景。

EVL治療的原理是通過橡皮圈的機械作用使套扎處血管缺血、狹窄、纖維化，最終使曲張靜脈變細、消失，從而達到止血和預防再出血的效果。內鏡下套扎創傷小、作用迅速、操作簡單和易掌握等優點使之成為治療食管靜脈曲張出血的有效方法［7-8］。人體組織膠粘合劑的主要成分α-氰基丙烯酸正丁酯是一種水樣固化物，經內鏡下注入曲張靜脈內與血液接觸后在陰離子作用下，可即刻發生聚合固化，封堵血管［9］，阻斷曲張靜脈內血流，且不易遠處栓塞，從而有效控制曲張靜脈的出血，療效迅速、安全，副作用少，對單獨存在胃底靜脈曲張的患者或同時合并有食管靜脈曲張的患者均可使用。目前認為:單純食管靜脈曲張經EVL可取得較好療效，對不伴有食管靜脈曲張的胃底靜脈曲張，采用組織膠注射治療也可取得肯定的療效［10］。但臨床上較為棘手的是同時出現食管和胃底靜脈曲張的患者，此時若僅行EVL治療可導致相連的胃底靜脈曲張進一步加重，從而增加曲張靜脈出血的風險;而僅行胃底曲張靜脈的組織膠注射治療則不能有效地控制食管曲張靜脈的出血。因此，對同時出現食管和胃底靜脈曲張的患者若同時采用EVL聯合胃底曲張靜脈組織膠注射治療則可有效避免單一治療方法的不足，從而達到止血和清除曲張靜脈的效果。

生長抑素可抑制胃泌素和胃酸以及胃蛋白酶的分泌，增加食管下括約肌張力，從而減少酸性胃內容物反流。同時，生長抑素可以降低門靜脈壓力，明顯減少內臟器官的血流量，而又不引起體循環動脈血壓的顯著變化，因而對治療和預防門脈高壓出血具有重要價值。作者分別采用生長抑素結合普奈洛爾、生長抑素結合EVL并聯合胃底曲張靜脈組織膠注射治療EGVB，結果發現:在應用生長抑素控制和降低門脈壓力的前提下，EVL并聯合胃底曲張靜脈組織膠注射可有效提高EGVB患者的急診止血成功率，減輕患者靜脈曲張程度。因此，作者認為，盡管應用生長抑素、普奈洛爾等常規藥物能夠有效降低門脈壓力，預防和治療門脈高壓出血，但針對急性EGVB，治療的關鍵仍有賴于清除已經存在的出血靜脈并減輕食管和胃底靜脈曲張的程度。

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