封閉負壓引流技術(shù)修復(fù)四肢復(fù)雜創(chuàng)面25例

趙 麗，簡玉洛，張俊峰，李 鋼，毋 磊，孫 笛

鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科鄭州450004

四肢復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)是整形外科的常見難題，創(chuàng)面通常面積較大、污染嚴重，常伴有骨質(zhì)、肌腱及神經(jīng)外露，一期無法封閉創(chuàng)面。傳統(tǒng)的治療是經(jīng)過多次清創(chuàng)、換藥，待肉芽組織生長良好后，二期利用皮瓣或植皮覆蓋創(chuàng)面。在治療的過程中，創(chuàng)面感染率高、換藥痛苦及住院時間長等，給治療增加了困難。2008年6月至2009年12月，鄭州市第一人民醫(yī)院整形外科收治此類患者40例，其中25例利用封閉負壓引流技術(shù)(vscuum sealing drainage，VSD)進行治療，以觀察其臨床療效，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 40例患者中，男30例，女10例，年齡16～50歲。車禍傷20例，機器鉸傷與壓軋傷15例，皮膚撕脫傷5例。創(chuàng)面面積為20～400 cm2。受傷至手術(shù)時間均在6 h內(nèi)，創(chuàng)面分布在股部(5例)、小腿(17例)、足部(8例)、前臂(6例)和手部(4例)，所有創(chuàng)面均伴有肌腱、神經(jīng)、血管或骨質(zhì)外露。

1.2 修復(fù)材料 VSD系統(tǒng)包括:①高分子聚合材料聚乙烯醇合成的醫(yī)用泡沫敷料(PVA泡沫)，內(nèi)置1～2根多孔的14號硅膠引流管，長約30 cm。②傷口愈合快示格膠貼若干張，面積為20 cm×15 cm。直型及Y型連接管若干個。以上材料均置消毒袋內(nèi)密封保存。連接中心負壓裝置。

1.3 修復(fù)方法 將40例患者采用隨機數(shù)字表法分為2組，2組患者對該研究均知情同意。對照組(15例):徹底清創(chuàng)后利用凡士林紗布或生物敷料暫時覆蓋創(chuàng)面，根據(jù)創(chuàng)面敷料滲濕情況每1～2 d換藥1次，同時加強抗感染用藥，待創(chuàng)面感染控制、肉芽組織生長良好后，二期手術(shù)植皮或利用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面。治療組(25例):徹底清創(chuàng)后，按創(chuàng)面大小和形狀設(shè)計修剪帶有多側(cè)孔引流管的VSD敷料，使引流管周圍的VSD敷料不超過2 cm，即4～5 cm寬的VSD敷料塊中必須有1根引流管，引流管出管的方向以方便引流管密封為原則。覆蓋填充敷料，把設(shè)計好的VSD敷料加以縫合固定，使敷料完全覆蓋創(chuàng)面，如創(chuàng)面較深，須將VSD敷料填充底部，不留死腔。用具有生物透性粘貼薄膜封閉VSD敷料覆蓋著的整個創(chuàng)面。根據(jù)需要用三通管將所有引流管合并為一個出口，引流管接負壓裝置。將負壓調(diào)節(jié)在－(16.6～59.9)kPa的壓力，負壓有效的標志是填入的VSD敷料明顯癟陷，薄膜下無液體積聚。一般5～7 d拆除VSD敷料，最短2～3 d，最長不超過10 d。檢查創(chuàng)面，如果肉芽組織生長良好，隨即植皮或利用皮瓣修復(fù)創(chuàng)面，否則可重新填入VSD敷料繼續(xù)引流，有時需更換敷料2～3次，直至創(chuàng)面新鮮再行植皮或皮瓣手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0對2組二期手術(shù)時間及感染率進行 t檢驗或χ2檢驗，檢驗水準α =0.05。

2 結(jié)果

40例患者經(jīng)過二期手術(shù)后創(chuàng)面均得以封閉。治療組中有3例經(jīng)過2次VSD引流。取引流管內(nèi)分泌物作細菌培養(yǎng)，治療組只有1例因創(chuàng)面密封不嚴發(fā)生感染;對照組僅1例未發(fā)生感染，5例為2種細菌感染(表1)。隨訪3～6個月，患肢功能恢復(fù)良好。

表1 2組二期手術(shù)時間及感染率比較

3 討論

對于四肢復(fù)雜創(chuàng)面，傳統(tǒng)的治療方法是多次清創(chuàng)、換藥，待創(chuàng)面肉芽組織生長良好后二期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面，治療期間一般應(yīng)用凡士林紗布或生物敷料覆蓋創(chuàng)面。此種方法無法有效刺激肉芽組織生長，更不能及時帶走創(chuàng)面分泌物及壞死組織，幾乎所有創(chuàng)面都會并發(fā)感染，既增加了患者痛苦、住院時間及治療費用，又增加了醫(yī)護人員的工作量。更有一部分患者因感染導(dǎo)致骨髓炎或治療時間較長而影響肢體功能，使療效欠佳。

VSD技術(shù)在控制和預(yù)防感染上明顯優(yōu)于傳統(tǒng)的治療方法，創(chuàng)面愈合率較傳統(tǒng)方法有飛躍性提高［1］。作者利用VSD技術(shù)治療四肢復(fù)雜創(chuàng)面，與傳統(tǒng)方法治療相比，自首次清創(chuàng)至二期手術(shù)封閉創(chuàng)面，時間明顯縮短;且治療組創(chuàng)面的感染率明顯低于對照組。

VSD的出現(xiàn)對于四肢復(fù)雜創(chuàng)面的修復(fù)具有重要意義。該技術(shù)于1992年由德國ULM大學(xué)創(chuàng)傷外科Fleischmann等［2］首創(chuàng)，最先用于骨科領(lǐng)域治療軟組織缺損和感染性創(chuàng)面。1994年，裘華德［1］在國內(nèi)率先引進這一新型引流技術(shù)。

較大創(chuàng)面在愈合過程中會產(chǎn)生大量的滲出物，而這些滲出物是細菌良好的培養(yǎng)基，因此在治療過程中創(chuàng)面不可避免會并發(fā)感染，給治療增加了困難，因此有效的引流是控制創(chuàng)面感染的根本措施。VSD的作用機制明顯優(yōu)于傳統(tǒng)負壓引流:不但有持續(xù)有效的負壓而且創(chuàng)面完全封閉，能有效阻止細菌侵入并保持創(chuàng)面濕潤;滲出物通過醫(yī)用泡沫過濾后才進入引流管，不易堵塞管腔;創(chuàng)面未縫合，使得負壓作用更加廣泛、均勻及徹底。研究［2-6］證明，VSD促進傷口愈合的可能機制是:增加局部血液、消除局部水腫、減少創(chuàng)面滲液的積聚、抑制創(chuàng)面細菌生長、促進細胞增生和肉芽組織生長、保持創(chuàng)面濕潤、調(diào)節(jié)膠原酶及明膠酶活性及減輕創(chuàng)傷后免疫抑制等。

綜上所述，VSD技術(shù)作為修復(fù)四肢復(fù)雜創(chuàng)面過程中的一個關(guān)鍵步驟，療效顯著，有效地控制了創(chuàng)面感染、促進創(chuàng)面肉芽組織生長，為二期手術(shù)修復(fù)創(chuàng)面打下了良好的基礎(chǔ)，最大程度地保存了患肢功能，并且治療過程中避免了頻繁換藥，減輕了患者痛苦，減少了醫(yī)護人員的工作量，值得臨床推廣。

［1］裘華德.負壓封閉引流技術(shù)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:23

［2］Fleischmann W，Strecker W，Bombelli M，et al.Vacuum sealing as treatment of soft damage in open fractures［J］.Unfallchirurg，1993，96(9):488

［3］Morykwas MJ，Argenta LC，Shelton-Brown EI，et al.Vaccum-assisted closure:a new method for wound control and treatment:animal studies and basic foundation［J］.Ann Plast Surg，1997，38(6):553

［4］許龍順，陳紹宗，喬騁，等.負壓對創(chuàng)面血流量的影響［J］.第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報，2000，21(8):976

［5］呂小星，陳紹宗，李學(xué)擁，等.封閉負壓引流技術(shù)對創(chuàng)周組織水腫及血管通透性的影響［J］.中國臨床康復(fù)，2003，7(3):1244

［6］Gouttefangeas C，Eberle M，Ruck P，et al.Functional T lymphocytes infiltrate implanted polyvinyl alcohol foams during surgical wound closure therapy［J］.Clin Exp Immunol，2001，124(3):398