骨科術后醫源性出血的介入栓塞治療

孔凡國，李國文，韓松輝

1)鄭州大學基礎醫學院放射醫學教研室 鄭州450001 2)河南省洛陽正骨醫院介入科洛陽471002 3)鄭州大學第一附屬醫院放療科鄭州450052

醫源性出血是骨科術后常見并發癥，大多數經保守治療可以自行止血，但部分患者可出現大出血，造成血紅蛋白、血壓進行性降低，甚至出現失血性休克，危及生命。快速發現出血血管并及時有效地控制出血是減少失血并發癥、降低死亡率的關鍵。2002年3月至2010年3月，作者對13例骨科術后醫源性出血患者行介入栓塞治療，效果滿意，報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 13例患者中男10例，女3例，年齡33～72(53.2±7.5)歲。13例中5例行骨盆多發骨折內固定術，1例行股骨頸骨折閉合空心釘固定術，3例行股骨粗隆間骨折內固定術，2例行股骨干骨折內固定術，1例行股骨干骨折內固定取出術，1例行類風濕性關節炎全膝關節置換術。所有病例術前均無大出血的表現，術后1～48 h內發現手術切口持續滲血，引流量增加，手術側肢體嚴重腫脹，血紅蛋白、血壓持續性下降，心率增快，進行局部加壓、持續輸血等保守治療癥狀無改善，其中1例股骨粗隆間骨折患者術后肢體腫脹誤診為下肢深靜脈血栓形成，進行抗凝治療。

1.2 引導設備及栓塞材料 美國GE大型血管數字剪影機，栓塞材料為1 mm×1 mm×1 mm明膠海綿顆粒、1 mm×2 mm×10 mm明膠海綿條及各種直徑彈簧圈。

1.3 治療方法 以Seldinger穿刺法經股動脈插管造影，骨盆手術行雙側髂內、髂外動脈造影，股骨頸及粗隆間手術行術側髂內動脈、股動脈及股深動脈造影，股骨干手術行術側股動脈及股深動脈造影，膝關節手術行術側股動脈造影，觀察造影血管及其分支有無形態改變、造影劑溢出、假性動脈瘤等出血改變。造影明確出血動脈的病例，用明膠海綿顆粒及適宜直徑彈簧圈對出血動脈進行超選擇栓塞，如患者出血動脈為髂內動脈分支，還要用明膠海綿條及適宜直徑彈簧圈對該側髂內動脈進行栓塞。造影未發現明確出血動脈的患者，骨盆術后的要對雙側髂內動脈進行明膠海綿顆粒、明膠海綿條栓塞，術側髂內動脈同時進行彈簧圈栓塞;肢體術后的，僅采用明膠海綿顆粒對手術滲血區域內動脈分支進行栓塞。栓塞完畢造影復查，確認血管栓塞效果。

2 結果

2.1 造影結果 1例骨盆手術患者未發現出血血管;10例發現明確的受損血管及出血部位(所有出血血管均位于手術切開及探查區域，其中2例出血部位與內固定螺釘關系密切，4例合并有明顯的動脈硬化)，包括臀上動脈2例、臀下動脈2例、旋股外動脈3例、股深動脈降支2例、膝外下動脈1例;2例表現為術區組織彌漫滲血并伴有明顯的動脈硬化(1例為股骨干骨折內固定術，另1例為股骨干骨折內固定取出術)。

2.2 治療結果 手術時間30～60 min，穿刺成功率100%，栓塞成功率100%。典型病例栓塞治療前后造影結果見圖1。13例患者經栓塞治療后血紅蛋白、血壓穩定并回升，除1例患者術后1 d并發急性心肌梗死死亡外，其余12例經對癥處理后，術區滲血減少，術側肢體腫脹逐漸消退，未出現局部皮膚肌肉壞死、手術刀口不愈合、異位栓塞等并發癥，1～3周后順利康復出院。

圖1 典型病例栓塞治療前后造影結果

3 討論

骨科手術過程中，經常并發醫源性血管損傷出血，一旦發生保守治療無效的出血并發癥，以往常進行二次手術探查，但手術探查往往帶有盲目性，探查過程加劇術區血管的損傷，而經導管動脈栓塞術創傷小、操作簡便，在骨科出血尤其是骨盆骨折大出血治療中應用多年，技術成熟，療效也得到了廣泛認可［1-3］，在醫源性出血治療中的應用也越來越廣泛［4-6］。

3.1 骨科術后醫源性出血的原因分析 骨科術后醫源性出血原因較多，作者認為主要原因有:①術區血管復雜。該組有5例骨盆手術、1例股骨頸手術、3例股骨粗隆間手術、1例膝關節手術，上述部位血管分支眾多，走形混亂，且存在較多吻合支。②患者血管生理狀況異常。正常血管破裂后血管平滑肌收縮，縮小創口，進而血栓形成，封堵創口，當血管本身存在病理改變時，平滑肌收縮能力下降，創口不易閉合，該組中6例合并動脈硬化，1例合并嚴重的結締組織病，血管平滑肌收縮能力較差，一旦受損難以自行止血。③手術操作者經驗不足。術中過度牽拉、銳器損傷(該組有2例出血部位與內固定關系密切)、術中電凝止血不徹底或血管結扎線滑脫，且又未認真檢查，及時發現補救。④其他因素，如血管損傷程度、數目，凝血機制異常或抗凝藥物應用等因素也可能造成醫源性出血。

3.2 栓塞材料及栓塞方法選擇 介入治療常用的栓塞材料有明膠海綿、絲線、PVA顆粒和彈簧圈等，在出血栓塞治療中以明膠海綿及彈簧圈應用最廣泛［1-6］，明膠海綿栓塞后可再通，屬于中期栓塞材料，彈簧圈栓塞后血管永久閉塞。作者根據不同部位及具體出血情況選擇不同的栓塞材料，獲得安全有效的治療結果。對于肢體血管出血(該組有旋股外動脈3例、股深動脈降支2例、膝外下動脈1例)，這類血管不供應皮膚及重要臟器，以明膠海綿及彈簧圈將出血動脈進行永久栓塞，既能徹底止血又不對其他血管造成影響;對于術區彌漫性滲血(該組有2例均為股深動脈供應區域)，此種情況出血血管細小且數目眾多，血流灌注減少后可自行閉塞止血，所以將術區動脈分支以明膠海綿進行多支區域栓塞，不進行彈簧圈永久栓塞，保證區域內一定循環血量及血管床的存在，減少缺血對術區的影響。由于骨盆動脈吻合支豐富［7］，對骨盆手術導致的醫源性出血，單純超選擇栓塞出血血管往往無法達到良好的止血目的，所以首先以明膠海綿及彈簧圈對出血動脈進行永久栓塞，同時還要用彈簧圈對該側髂內動脈進行永久栓塞，為減少臀肌壞死、性功能損害等并發癥的發生，健側髂內動脈不予栓塞，而當骨盆術后出血造影未發現出血動脈時，還要考慮為靜脈破裂出血，雙側髂內動脈均要進行明膠海綿栓塞，術側髂內動脈同時進行彈簧圈永久栓塞，以減少骨盆的血流灌注量，從而達到止血目的。所有病例栓塞過程中要嚴密監視，謹防栓塞材料返流入股動脈，引起末梢肢體壞死、截肢。

總之，介入治療骨科術后醫源性出血可明確診斷病情、有效止血、挽救患者生命，而且安全、并發癥少，是值得推廣的治療方法。

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［3］王聰，趙杰，徐浩.血管造影栓塞明膠海綿栓塞劑在骨盆骨折大出血中應用20例［J］.中國組織工程研究與臨床康復，2008，12(49):9723

［4］許維亮.腎醫源性出血的介入治療［J］.醫學影像學雜志，2010，20(9):1338

［5］段旭華，鄭傳勝，馮敢生，等.醫源性上消化道大出血的選擇性血管造影診斷及栓塞治療［J］.世界華人消化雜志，2009，17(10):1048

［6］劉鳳永，王茂強，段峰，等.醫源性腎血管損傷的急診血管內栓塞治療［J］.介入放射學雜志，2007，16(12):807

［7］張奉琪，張英澤，潘進社，等.骨盆骨折出血超選擇動脈栓塞的影像學基礎［J］.中國矯形外科雜志，2006，14(24):1888