厄貝沙坦聯合丹參治療早期糖尿病腎病的臨床觀察

杜守作

(蘇州相城人民醫院內分泌科，江蘇 蘇州 215131)

近年來隨著糖尿病的發病率上升，糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)已成為慢性腎功能不全的主要病因之一。目前，在DN的治療措施中以血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)和血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)的應用最為廣泛，多項大型多中心臨床研究均揭示了ACEI、ARB通過其非血流動力學效應而具有獨立于降壓之外的腎保護作用，具體機制仍不明確[1]。2006年1月至2010年12月我院采用厄貝沙坦聯合丹參治療DN患者26例，觀察尿素(BUN)、血肌酐(Cr)、24 h尿蛋白排泄率(UAER)變化，探討其對DN的保護作用，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2006年1月至2010年12月在我院門診或住院的56例2型早期糖尿病腎病患者，男21例，女35例；年齡47～75歲，平均 (50.5±10.3)歲，病程l～6年，平均(3.1±1.6)年。所有患者均符合1999年WHO推薦的糖尿病診斷標準和按照Mogensen等[2]的DN分期。納入標準：入選病例血糖控制良好且病情穩定；SCr＜177 μmol/L；6個月內至少連續兩次UAER：30～300 mg/24 h。隨機分為單用組27例，聯合組26例，兩組年齡、性別、病程、血糖、血壓、腎功能、尿蛋白指標均具有可比性。無尿路感染、急性心腦血管事件、酮癥酸中毒、近期應用腎毒性藥物史；從未服用過ACEI類和ARB類藥物，均排除劇烈活動、發熱、感染、心功能不全、原發性腎臟疾病等導致尿蛋白增加的因素。

1.2 治療方法 治療及觀察方法兩組均予飲食控制、適當運動，應用降糖藥及胰島素控制血糖，合并高血脂者予降血脂藥物，使空腹血糖≤7.0 mmol/L，餐后2 h血糖≤10.0 mmol/L。單用組口服厄貝沙坦150 mg/d(150 mg/片，安博維，杭州賽諾非圣德拉堡民生制藥)，聯合組同時應用厄貝沙坦(150 mg/d)及復方片(3片，3次/d，山西晉新雙鶴藥業有限責任公司)，兩組均12周。治療前后測定BUN、Cr、UAER等指標，并記錄治療期間不良反應。

1.3 統計學處理 采用SPSS13.0統計軟件進行統計處理。計量資料以均數±標準差(±s)表示，組內及組間差異采用t檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者治療前后指標變化 治療后Cr、UAER顯著減少，與治療前相比差異有統計學意義(P＜0.05)；其中聯合用藥較厄貝沙坦單用下降更顯著，差異有統計學意義(P＜0.05)，BUN無明顯變化，差異無統計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 各組患者治療前后指標變化的比較（±s）

表1 各組患者治療前后指標變化的比較（±s）

注：Cr、UAER兩組與治療前相比較，☆P＜0.05、★P＜0.05。

組別單用組治療前治療后聯合組治療前治療后BUN(mmol/L)Cr(mmol/L)UAER(mg/24 h)6.3±1.5 6.6±1.4 79.5±12.3 68.4±14.2☆109±28 81±22☆112±21 64±18★6.4±1.3 5.3±1.7 82.3±7.2 60.5±9.2★

2.2 不良反應 所有病例均未發生高鉀血癥和腎功能惡化，聯合組中出現咳嗽3例，頭暈、頭痛各1例；單用組中咳嗽3例，頭暈、頭痛各2例；兩組不良反應發生率差異無統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

DN作為糖尿病重要的微血管并發癥之一，嚴重影響糖尿病患者的預后。許多研究證明，阻止腎素-血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)可以延緩糖尿病腎病的進程。血管緊張素Ⅱ(AngⅡ)是腎素-血管緊張素系統(RAS)中最重要的活性因子，ARB通過阻斷AngⅡ與其1受體結合而抑制AngⅡ的致病作用。其腎臟保護作用機制包括血流動力學效應和非血流動力學效應兩個方面。血流動力學效應主要指因降低系統高血壓從而改善腎小球內“三高”狀態(高灌注、高濾過、高跨膜壓)；非血流動力學效應主要指改善腎小球濾過膜選擇性通透性及減少細胞外基質聚集等。

厄貝沙坦是AT1受體拮抗劑，直接拮抗AngⅡ與其受體結合，從而通過抑制AngⅡ的血流動力學和非血流動力學作用達到減少蛋白尿，阻止腎間質纖維化和腎小球硬化。循征醫學已證明，ARB具有獨立于降壓效應外的腎臟保護作用[3]，大量研究證實厄貝沙坦可抑制參與腎小球硬化和腎小管間質損害的細胞和某些炎性介質的活性和生成，對慢性腎臟病的血壓和蛋白尿有明顯改善作用[4]，同時有研究表明其可減少腎組織中激活的NF-KB表達，減輕腎組織中單核/巨噬細胞浸潤以保護腎功能[5]。在本研究中單用厄貝沙坦明顯可降低UAER。

丹參屬活血化瘀類中藥，具有降低血黏度、抗凝、抗血栓、促進纖溶、改善微循環等作用。研究顯示丹參可顯著降低DN大鼠腎臟轉化生長因子β1、結締組織生長因子、纖溶酶原激活物抑制劑等細胞因子的表達水平，減少腎臟細胞外膜基質沉積、縮小腎小球體積、減少尿蛋白的排泄，具有較好的腎臟保護作用[6]。

本研究中兩組患者治療后Cr、UAER均明顯降低，但聯合用藥組降低程度明顯大厄貝沙坦單用組。進一步證實兩者聯用治療DN存在累加效應，發揮對腎臟保護的疊加作用，使尿蛋白下降，該研究中兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義，提示兩者聯用較為安全，值得臨床進一步應用與觀察。

[1]Barnett AH.Preventing renal complications in diabetic patients：the diabetics exposed to telmisartan and enalapril(DETAIL)study[J].Acta Diabetol,2005,42(Suppl1)：42-48.

[2]Mogensen CE,Chachati A,Christensen CK,et a1.Microalbuminuria：an early marker of renal involvement in diabetics[J].Urem ia Inves,1986,9(2)：85-95.

[3]杜小麗,楊大興.不同劑量厄貝沙坦治療糖尿病腎病的臨床療效觀察[J].海南醫學,2010,21(2)：20-22.

[4]涂曉文.阻斷腎素血管緊張素系統對慢性腎臟疾病的治療作用[J].中華腎臟病雜志,2006,22(1)：54-55.

[5]高 蘋,賈汝漢,王學玉.厄貝沙坦對2型糖尿病大鼠腎組織中核因子-KB的調節[J].中華腎臟病雜志,2002,18(5)：364-368.

[6]余永梅,傅余芹,劉 輝,等.纈沙坦聯合丹參對糖尿病大鼠腎臟病理結構及TGF-β1表達的影響[J].中國老年學雜志,2007,5(27)：396-398.