通過動機談話促進2型糖尿病患者的行為改變——快樂生活俱樂部TM注項目報告 (三)

Colette Browning，Shane Thomas，楊 輝，Anna Chapman，張拓紅，李志新

很多人都想跟別人談論自己，可就是沒什么人愿意傾聽。緘默是在遭到無數次冷落之后的虛假性格。醫生應該慎言，應該傾聽，醫生的耳朵要不厭其煩?！?9世紀英國劇作家索美·毛姆的自傳《總結》

我們當中有很多人明明知道吸煙的危害卻放不下手中的香煙，明明知道油炸食品不利于健康卻熱衷于油膩的菜肴，明明知道久坐不動是不健康行為卻長時間地呆在家里看電視、玩電腦，明明知道飲酒傷身卻又有無數個理由為自己買醉尋找托詞。傳統的健康宣傳似乎無法突破行為改變的瓶頸，病人需要幫助才能跨越知識與行動的鴻溝［1］。快樂生活俱樂部采用動機談話 (motivational interviewing，MI)幫助糖尿病患者改變行為，提高健康和改善生活質量。本文從行為改變理論和動機談話的原則和技術入手，闡述快樂生活俱樂部的干預措施，并進一步討論動機談話和有關心理學技術在完善社區衛生服務和政策，以及在醫學教育中的意義。

1 什么是動機談話?

一種以客戶為中心的指導性咨詢方式，它通過激發和化解客戶的內心矛盾，促成客戶的行為改變［2］。

動機談話的第一個概念要點，是對動機 (motivation)的定義。動機不是人格 (人格是每個人內在的，并與其他人不同的，獨特和穩定的思維方式)。Miller把“動機”定義為“人們改變行為的就緒狀態 (a state of readiness of change)”［3］。人的動機可以隨著時間和環境的變化而上下波動，也可以在別人的影響下有所改變。換句話說，人的動機是能夠改變的一種狀態［4］。

動機談話的另外一個要點，是談話雙方各自的特定任務。明確和化解內心的矛盾和彷徨是病人自己的任務，是健康教練不能替代的。健康教練能做的，是設想和認識到病人的內心矛盾，然后指導性地幫助病人分析自己的內心矛盾，并幫助病人自己找到解決的辦法［4］。

2 有關的行為改變理論

中國群眾性愛國衛生運動具有數十年的歷史，側重于從群體行為改變上，改善人群健康［5］。健康促進的《渥太華宣言》把人們的目光集中到了個體行為上，指出“健康促進是讓人們提高自己控制和改善健康的能力的過程，因為健康是每個人的生活資源”［6］。個體行為改變與群眾性運動不同，而且需要有別于群眾運動的戰略和做法［7］。心理和行為科學研究通過建立行為改變模型，為個體行為改變提供了科學依據。

行為改變模型可以大致分成兩類［8］:社會認知模型和行為階段模型。大多數模型把有意識的行為控制或自我效能作為行為改變的預測指標。

社會認知模型認為，某人在采取某行動前，要對這個行動的好處和代價進行評價［9］。通過確定某些因素 (如態度、規范、自我效能)對某人做決定的影響，可以預測出人要采取什么行動［10］。用社會認知模型設計的干預措施，目的是增加人們行動的可能性，而且假設人們會沿著一個連續體不斷地改變行為［8］。社會認知模型的例子有“健康信仰模型”［11］、“有計劃的行為模型”［12］。

行為階段模型認為，人的行為可以分割成一些階段，每個人處于不同的階段中。某人可以在不同的階段之間移動，來實現期望要做的行為［13］。從原有行為 (如久坐不動)向目標行為 (如經常鍛煉)的轉變過程中，病人往往內心存在抗拒心理 (resistance);但如果意識到原有行為與目標行為或自身價值的差距時，便會產生內心矛盾 (ambivalence);如果具有足夠的重要性認識和信心，則增加了行為改變的機會 (possibility of change)并做出改變行為的承諾(commitment to change)，繼而采取改變的行動 (action)。用行為階段模型設計的干預措施，是在不同的行為階段采取特定的干預。行為階段模型的例子有“行為改變階段模型”(也稱為跨理論模型)、“預防采用歷程模型”［14］。

基于上述行為改變模型，心理學家們研究和開發了很多行為改變的方法。動機談話是其中的一個。心理學家 Stephen Rollnick和William Miller開發了這個方法［15-16］，最初用于酗酒者的治療，后來被廣泛地應用于各種衛生服務和心理服務中，包括對慢性病患者的行為改變。

3 動機談話的精神、原則和核心技術

動機談話的精神指有別于通常所見的醫學意義的醫患溝通特征。可以歸納為如下三個方面:(1)動機談話中的健康教練與病人是合作式關系，相互尊重，共同工作，通常是健康教練設計談話的框架，病人提供談話的內容。(2)動機談話中的健康教練要努力地喚起病人自己的思想活動，相信病人，對病人的話感興趣，相信改變行為的資源和動機把握在病人手中。(3)動機談話中的健康教練充分地尊重病人自主的選擇，接受病人的想法。動機談話與醫學談話的區別詳見表1。

表1 動機談話與醫學談話的區別Table 1 Differences between motivational interviewing and medical consultation

動機談話的基本原則包括:(1)對病人表達同理心;(2)鼓勵病人認識到原有行為與目標和價值之間的差異;(3)輔助病人克服改變阻力;(4)支持病人提高自我效能 (自信心)。

為實現動機談話式的醫患溝通，健康教練首先要掌握和運用兩個最基本的技術:(1)詢問開放式問題的技術;(2)反應式傾聽的技術。這兩個溝通技術使醫患雙方都能夠理解病人對改變行為的想法、態度和感受［17-18］。

詢問開放式問題 (open-ended question)是給病人機會講自己的故事，目的是讓健康教練深入地了解病人的個人經歷，以及這些經歷對病人本身的意義。這種醫患溝通方式與“傳統的”醫生說教方式截然不同。健康教練不是給病人擺事實講道理，不是“教育”病人，而是“喚起”病人。

開放式問題是從很簡單的提問開始，比如“你自己在家多長時間測量一次血糖?”然后在后面的談話中詢問“是怎樣”和“怎么樣”的問題，比如“在工作的時候測血糖有多困難?”開放式問題中盡量不用“為什么”的問題 (比如“你為什么不能更經常地測血糖呢?”)，因為這種提問可能引起病人的對立情緒。

當聽到病人的答復時，對病人表達出來的想法和感受做出肯定 (affirmation)，比如“我很高興地聽到你誠實地告訴我你在工作的時候測血糖的擔心”。

反應式傾聽 (reflective listening)并不是簡單地重復聽到了什么，而是把病人的話重新組織后再講給病人。比如“如果我沒有理解錯的話，你剛才說你不想讓同事知道你得了糖尿病，而又需要在工作的時候測血糖，是這樣嗎?”反應式傾聽是讓病人確認或糾正健康教練對病人講話的理解。

在動機談話結束的時候，健康教練要對談話的要點進行歸納 (summarizing)。特別是要對病人的信念與行動之間的差距進行歸納。比如“所以我聽到你說管理糖尿病對你來說非常重要，不過更重要的一點是你不能在工作的時候測血糖。”

在動機談話中，健康教練還要使用另外一個非常有效的溝通技術，即表達同理心 (empathy)。研究表明，表達同理心(又譯成移情)是促使病人行為改變的最有利工具，它通過避免判斷病人是非、不對病人進行批評和羞辱，來建立起健康教練與病人之間的融洽關系;它能讓病人感到健康教練是誠懇地同情病人面臨的困難，并真心地希望理解病人的處境。比如“我能理解你在工作的時候測血糖是多么不容易，不過我還知道你很想改善你的糖尿病管理?！?/p>

對于大多數醫療衛生工作者來說，很少接受上述這些溝通技術和技巧的培訓和訓練。即便有零星的培訓，也主要是為了改善醫患關系，并不是用于幫助病人改變行為。誠然，熟練地掌握和恰當地應用這些關鍵技術，并非只通過簡單的培訓就能達到，而是需要健康教練們長期的練習和潛心的揣摩。動機談話的核心技術和基本技能歸納如下:見表2。

表2 動機談話中使用的核心技術和基本技能Table 2 Basic skills used in motivational interviewing

在幫助糖尿病患者行為改變的過程中，要恰當地地利用這些關鍵技術。圖1表示的是怎樣在行為改變中利用這些核心技術。

4 動機談話的培訓方法

作為快樂生活俱樂部的主要干預措施，讓健康教練掌握動機談話的核心技術和基本技能，是該項目成功與否的最關鍵因素。

圖1 動機談話核心技術及其在病人行為改變各階段的應用Figure 1 Core skill of MI and application across the change process

澳大利亞Monash大學、澳大利亞心理學會、北京大學醫學部、北京市豐臺衛生局和方莊社區衛生服務服務中心組成聯合項目組，負責健康教練的培訓工作。Monash大學和澳大利亞心理學會開發“快樂生活俱樂部健康教練手冊”作為健康教練培訓和動機談話實際操作的指南。指南主要內容包括:主要慢性病 (糖尿病)的流行病學、健康行為的關鍵概念、以患者為中心的服務、健康心理學基本知識和技能、動機談話的行為和改變技術、項目實施和評價方法、臨床結果的測量方法、相關的實用技術等。

健康教練培訓是一個持續學習和提高的過程，并適應成人教育的特點。具體方式包括自習閱讀、集體討論、面對面授課、同伴學習、強化培訓及教練反饋。(1)健康教練自學健康教練手冊中的文獻資料;(2)社區衛生服務中心的總教練組織集體討論，針對文獻中的要點和難點進行分析和交流;(3)澳大利亞心理學會的健康心理學專家擔任面對面授課老師，進行為期2天的集中培訓，主要針對動機談話和行為改變技術進行講解、案例分析、角色扮演及小組討論，Monash大學和北京大學的專家共同參與培訓;(4)每兩個健康教練結成對子，定期討論和交換實際操作中的經驗和問題，并將結果反饋給總教練和健康心理學專家;(5)澳大利亞心理學會、Monash大學、北京大學的專家在項目實施6個月、12個月時組織強化培訓研討班，與健康教練面對面討論和答疑，并進行定性訪談研究;(6)通過制定和實施健康教練手冊，掌握健康教練的動機談話實施情況，并及時解決出現的問題。同時，參與課題的專家也接受動機談話培訓網絡 (Motivational Interviewing Network of Trainers，MINT)的培訓，提高動機談話的培訓技能。經過培訓的健康教練獲得Monash大學和澳大利亞心理學會頒發的“健康教練證書”。

5 動機談話在社區衛生服務中的實施

經過培訓的健康教練在日常的社區衛生服務過程中，對干預組的糖尿病患者進行動機談話干預，同時按照糖尿病防治指南的要求給病人提供常規服務。干預活動包括面對面方式和電話方式兩種，每次電話談話約20 min，每次面對面談話約30 min。動機談話的頻率隨著干預時間的推移而逐漸減少，從最開始的每月4次電話談話和2次面對面談話，逐漸減少至每月1次電話談話和1次面對面談話。

結合快樂生活俱樂部的干預活動，社區衛生服務管理者可以將動機談話納入評價社區工作者績效的參考，從而激勵社區醫生和護士積極地學習和在實踐中體會社區衛生服務中的心理健康服務，掌握和運用動機談話、階段改變等心理學技術。

6 動機談話的監測和評價

培訓效果評價:在培訓中和結束時進行，主要包括健康教練對培訓內容的理解，以及對MI基本技術的掌握情況，包括詢問方式、肯定病人、反應式傾聽、歸納、表達同理心。

健康教練之間的相互促進:通過健康教練對子的定期討論和經驗交流，不斷提高和相互促進動機談話及相關心理學技術的理解和實際應用。

健康教練日志:健康教練紀錄自己的經驗體會，參加者的心理變化和行為變化過程，以及需要與其他健康教練和專家交流討論的具體問題?？偨叹?(社區衛生服務中心主任)對健康教練日志進行督促和檢查，并及時發現健康教練工作中的問題，提出項目行政管理和技術提高的具體措施。

MI的過程評估:過程評估主要涉及健康教練的技術應用，以及教練與參加者的互動質量。在干預實施過程中，培訓專家組織對教練的定性訪談，評估健康教練與參與者的“涉及改變的談話”(change talk)的內容和質量、行為改變各階段的策略應用。通過及時的反饋和討論，不斷提高健康教練操作MI的水平。

MI的結果評估:動機談話的直接結果評價是參與者對改變行為重要性的認識 (importance)以及對實現行為改變的信心 (confidence)。動機談話對參與者行為和健康的效果評價，每6個月一次的問卷和臨床指標測量，包括目標行為 (如身體鍛煉)的改變和糖尿病自我管理行為 (以及衛生服務利用行為)的改善，以及對軀體健康 (臨床測量指標)、心理健康(如抑郁程度)和生活質量的影響程度。

7 對中國社區衛生服務、社區衛生政策、醫學教育和培訓的意義

動機談話是快樂生活俱樂部的核心技術，是有效地改變糖尿病患者行為，改善健康結果的關鍵。在中國的社區衛生服務場所提供以動機談話為代表的心理學服務，是一種創新性的探索。雖然各國在動機談話的研究和應用上已經取得了長足的進展，但這種心理學技術在亞洲特別是中國的應用效果仍然處于探索階段。方莊的快樂生活俱樂部試點提示這種技術在改變慢性病患者行為上具有明顯的效果，同時健康教練們的經驗也提示:要想采用動機談話促進病人改變行為，健康教練自己首先要改變自己，健康教練自身改變之初甚至是個很“迷茫的”過程。因此在項目過程中給健康教練提供持續的支持極為重要。我們還需要通過嚴格的研究設計和試驗，進一步確認動機談話在中國初級保健場所的效果，并探索其在社區以及醫院環境中的應用價值。

快樂生活俱樂部是通過動機談話干預試驗，探索心理學技術在社區衛生服務中的應用，并通過嚴格的隨機對照試驗設計，提高循證社區衛生服務的質量。目前中國的社區衛生服務中，仍然以生物醫學的傳統模式為主流，偏重于對軀體疾病的診治，以開藥、輸液、醫學檢查為主要的診治措施?？鞓飞罹銟凡康母深A旨在拓展社區工作者的能力，并針對我國醫學工作者的弱項——心理健康服務技術進行重點培養。對于以生活行為方式為主要危險和可預防因素的慢性病來說，以動機談話為代表的健康心理學技術，無疑會促進服務質量的提高和病人健康結果的改善。

在社區衛生服務政策中強化居民的心理健康服務，符合現代的生物-心理-社會模式。在加強對疾病醫學干預的同時，也同樣需要在政策上支持和鼓勵心理學干預，在現行的社區衛生服務政策 (六位一體)的基礎上，強化和支持社區醫務工作者對居民心理健康和行為改善的關注，并從政策上對心理學服務提供支持。

針對醫學生心理學方面的教育，要經過從精神病學 (psychiatry)到醫學心理學(medical psychology)的轉變，并進一步拓展到能夠應用于人群和個體的健康心理學 (health psychology)。在中國的學科體系中，心理學是理學 (07門類)、教育學 (04門類)的一級學科。醫學 (10門類)中并沒有所謂的“醫學心理學”或“健康心理學”一級學科，而是在臨床醫學一級學科內劃分出“精神病與精神衛生學”這個二級學科。在中國，精神病學隨西醫引入，而醫學心理學仍然是一個新興的研究方向，醫學心理學研究各種心理健康疾病，以及心理咨詢和心理治療技術［19-20］;臨床醫學專業學生的醫學心理學學習經歷了從選修到必修的轉變，如北京大學醫學部的醫學心理學必修課設計為4學分，72個學時，作為醫學的基礎課程之一，在大二修課，側重于心理學理論和精神疾患。然而在臨床學習階段卻很少培養學生的心理學技能在醫療服務中的應用。中國的成人繼續教育中，也存在“醫學心理學的學習流于形式”的現象［21］，因此造成了醫學生和臨床醫務工作者的心理學知識和技能匱乏。除了缺乏心理學服務技能外，很多臨床工作者認為自己并沒有解決病人心理問題的職業責任。

快樂生活俱樂部抓住了當前醫學教育的薄弱環節，以易懂和實用的原則，通過培訓專家的面授以及自學和討論各種形式，讓健康教練掌握能夠實操，以動機談話為代表的心理學服務技術。這種以實用心理學技術培訓為目的的教育方式，值得醫學院校和職業培訓機構借鑒。加強所有臨床工作者的心理學技能，將有助于建立起以病人為中心的服務，改善服務質量和病人健康結果。

目前，我國在動機談話的培訓師資上還是空白［22］，亞洲地區也只有日本和韓國有為數不多有資質的培訓專家。中國應該從長期發展戰略上考慮培養自己的動機談話培訓專家。

1 Shane Thomas，Colette Browning，楊輝，等.突破行為改變的瓶頸——澳大利亞美好生活俱樂部及其對中國社區衛生服務的啟示［J］.中國全科醫學，2009，12(8):1396-1399.

2 Rollnick SR，Miller WR.What is motivational itnerviewing?［J］.Behavioural and cognititive Psychotherapy，1995，23:325-334.

3 William Miller，S Rollnick.Motivational interviewing:Preparing people to change addictive behavior［M］.New York:Guilford Press，1991.

4 Eileen Britt，Neville Blampied，Stephen Hudson.Motivational interviewing:a review［J］.Australian Psychologist，2003，38(3):193-201.

5 吳群紅，張振忠，郭巖.中國衛生及衛生相關政策的歷史沿革、發展與挑戰［A］.中國衛生政策，北京:北京大學醫學出版社，2009.

6 WHO.Ottawa Charter for Health Promotion［EB/OL］.1986，Available from:http://www.who.int/hpr/NPH/docs/ottawa_ charter_hp.pdf.

7 Institute of Medicine，Promoting health:intervention strategies from social and behavioral research［M］.Brian Smedley and Leonard Syme，Washington DC:National Academy Press，2000.

8 Colette Browning，Shane Thomas.Behavioural change:an evidencebased handbook for social and public health［M］.Elsevier，Churchill Livingstone，2005.

9 Albert Bandura.Social foundations of thought and action:A social cognitive theory［M］.Englewood Cliffs，NJ:Prentice-Hall，1986.

10 Conner M，Norman P.Predicting Health Behavior.Search and Practice with Social Cognition Models［M］.Ballmore:Buckingham:Open University Press，1996.

11 Glanz K，Rimer BK，Lewis FM.Health Behavior and Health Education.Theory，Research and Practice［M］.San Fransisco:Wiley＆Sons，2002.

12 Ajzen L.From intentions to actions:a theory of planned behavior in Action control:from cognition to behavior［M］.Springer-Verlag:Berlin and New York，1985.

13 James Prochaska，DiClemente CC.The transtheoretical approach，in Handbook of psychotherapy integration［M］.2nd ed，New York:Oxford University Press，2005.

14 Weinstein ND.The precaution adoption process［J］.Health Psychology，1988，7(4):355-386.

15 Stephen Rollnick， ChristopherC Butler， PaulKinnersley， et al.Motivational interviewing ［J］.BMJ，2010，340:1900.

16 William Miller.Ten things that motivational interviewing is not［J］.Behavioural and cognititive Psychotherapy，2009，37:129-140.

17 Rollnick S，Mason P，Butler C.Motivational Interviewing in Health Care:Helping Patients Change Behavior［M］.New York:The Guilford Press，2008.

18 Rollnick S，Mason P，Butler C.Health Behavior Change:A Guide for Practitioners［M］.New York:Churchill Livingston，1999.

19 邱鴻鐘.醫學心理學［M］.北京:中國中醫藥出版社，2010.20 李天心.醫學心理學［M］.北京:人民軍醫出版社，2009.

21 季穎.淺談承認教育醫學心理學教學的問題與對策［N］.遼寧廣播電視大學學報，2003，2.

22 MINT.Motivational interveiwing:resources for clinicians，reserchers and trainers［EB/OL］2010 ［cited 2010 Dec 10］;Available from:http://www.motivationalinterview.org/training/trainers.html.