地佐辛復合丙泊酚在老年患者ERCP術中的應用療效分析

梁禮權 胡春華

內鏡逆行胰膽管造影(endoscopic retrograde cholangio pancreatography，ERCP)作為肝外膽管結石診斷的金標準，準確率可達90%以上，已經成為胰膽管疾病重要的診斷和治療方法，使這部分患者避免常規的開腹手術，減少創傷和縮短住院時間。然而操作過程中的侵入性刺激給患者帶來不適感，甚至可引起嚴重的心血管系統并發癥[1]。本研究旨在觀察地佐辛復合丙泊酚在老年患者行逆行胰膽管造影、取石術中麻醉的有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年10～11月南昌大學第一附屬醫院擇期行ERCP、取石術ASAⅠ～Ⅱ級，無嚴重心肺疾病的患者86例，其中男42例，女44例；年齡60～87歲；體重39～87kg；86例受檢者隨機分為兩組，單純丙泊酚誘導維持麻醉組(A組)，丙泊酚復合地佐辛誘導維持麻醉組(B組)，每組均為43例，兩組間患者年齡、性別、體質等一般情況無明顯差異。

1.2 麻醉方法

患者術前禁食、禁水8h，術前20分鐘肌肉注射丁溴東莨菪堿20mg，靜坐休息10～15分鐘，入室后用Datex-OhmedaS/5緊湊型麻醉監護儀持續監測心電圖，平均動脈壓（MAP）、心率(HR)、呼吸頻率(RR)、脈搏血氧飽和度(SpO2)，以及BIS監測,建立靜脈通路，取俯臥位或側臥位，胸部、腹部各墊一薄枕，有助于呼吸通暢，診療過程鼻導管持續給氧，流量3～5L/min。A組靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg誘導后連接微量泵，丙泊酚4～7mg／(kg.h)維持麻醉；B組靜脈注射丙泊酚1.5mg/kg及地佐辛5mg誘導后連接微量泵，丙泊酚3～5mg/(kg.h)+地佐辛1.0ug/（kg.min）維持麻醉，待患者睫毛反射消失，呼之不應后插入內鏡行ERCP術。術中若SpO2<90%，行面罩給氧輔助呼吸，HR<55次/min，MAP<60mmHg時給予阿托品、多巴胺等處理，術中監測BIS值，通過調整丙泊酚泵的維持劑量來平衡BIS值于55左右[2]。待內鏡操作結束，開始退鏡時停用麻醉藥。

1.3 觀測指標

用Datex-OhmedaS/5緊湊型麻醉監護儀連續監測并記錄各組受檢者誘導前(注藥前2分鐘)、誘導后、進鏡、術中、退鏡及舒醒各時間點的平均動脈壓(MAP)、心率(HR)、脈搏血氧飽和度(SpO2),術中SpO2若低于90%時進行面罩加壓供氧，一旦出現呼吸抑制，立即停止操作進行控制呼吸。術中記錄平衡BIS值于55左右的丙泊酚維持劑量值，記錄蘇醒時間(從停藥到能呼之睜眼的時間)，同時記錄整個ERCP術中各組受檢者的不良反應，包括惡心、嘔吐、嗆咳、體動的發生率。

1.4 統計學方法

2 結果

兩組老年患者均能順利完成ERCP檢查取石術。手術時間兩組差異無顯著性，B組蘇醒時間短于A組(P<0.05)，丙泊酚維持用量少于A組(P<0.05)，見表1；每組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2變化見表2；其中A組誘導后MAP、RR較B組下降(P<0.05)，組間相比也低于B組(P<0.05)，不良反應發生率B組少于A組(P<0.05)見表3。

表1 兩組患者蘇醒時間丙泊酚維持劑量比較(±s)

表1 兩組患者蘇醒時間丙泊酚維持劑量比較(±s)

注：與A組比較，*P<0.05。

組別 蘇醒時間（min）丙泊酚維持劑量mg/(kg.h)A組 11.6±5.2 5.7±0.8 B組 8.5±3.1* 3.7±0.6*

表2 兩組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2比較(±s)

表2 兩組患者各時點HR、MAP、RR、SpO2比較(±s)

注：與誘導前比較，△P<0.05；與A組比較，*P<0.05.

組別 指標時間段誘導前 誘導后 進鏡 術中 退鏡 蘇醒A組HR(次/min)82.70±6.70 83.10±6.70 85.50±10.57 82.08±12.58 85.75±9.25 87.45±10.05 MAP(mmHg)91.30±7.50 73.01±6.87△ 86.90±9.67 85.90±10.28 86.48±7.21 85.70±6.28 RR(次/min)17.5±2.05 10.45±2.75△ 16.58±2.58 16.70±2.67 16.18±1.78 17.28±2.95 SPO2(%)98.55±1.41 98.61±1.25 97.35±1.58 98.15±1.25 98.35±1.16 98.10±1.78 HR(次/min)84.08±7.37 86.45±6.70 85.38±12.28 86.10±11.95 85.75±9.25 87.45±10.05 MAP(mmHg)90.38±4.77 82.35±8.77* 85.48±6.51 86.55±5.69 86.48±7.21 85.70±6.28 RR(次/min)18.17±2.08 16.49±2.41* 16.28±2.35 16.38±2.05 16.18±1.708 17.28±2.741 SPO2(%)98.48±1.22 96.40±1.81 98.31±1.72 98.65±1.35 98.28±1.57 98.48±1.45 B組

表3 兩組患者不良反應發生率比較[n(%)]

3 討論

ERCP是一種微創介入治療方法，能使患者免受手術之痛，目前已成為診斷和治療膽胰疾病的重要手段，但同時ERCP又是一種侵入性檢查，ERCP檢查取石術因體位特殊，操作時間較長，通過口腔操作，對患者通氣的影響在所難免，尤其是對于老年患者則表現得更為明顯，術中既要保證患者呼吸循環動力學穩定，又要維持滿意的麻醉效果是麻醉醫生必須面對的問題,行ERCP術的患者中多數為老年人并且大多數老年患者術前具有明顯黃疸癥狀，在近一段時間內飲食欠佳，體質較差，加之患者的緊張恐懼心理，使得施行手術時常伴有咽部不適、惡心嘔吐、嗆咳等不良反應[3]。老年人亦常合并呼吸系統、心血管系統等疾病，為使手術病人安全度過麻醉關，且迅速蘇醒，這是對麻醉科醫生來說無疑是一個重大的挑戰。丙泊酚是目前臨床上最常用的靜脈麻醉藥，因其起效快，作用持續時間短，蘇醒迅速，廣泛用于胃鏡、結腸鏡及人流等短小手術中，但其不足是對心血管系統和呼吸系統有一定的抑制作用。本研究觀察到A組誘導后MAP、RR下降，這可能與丙泊酚對腎素一血管緊張素系統的抑制作用有關[4]，丙泊酚可擴張血管、降全身血管壓力和抑制心肌收縮，但對竇房結、正常房室傳導或旁路無直接影響，因此對心率影響不明顯，對心血管功能和血流動力學的影響常表現為劑量依賴性，同時還受輸注速度的影響，因此減少丙泊酚的用量和輸注速度是防止血壓下降呼吸抑制的有效手段。而在ERCP術中單用異丙酚使得藥物用量較大，病人蘇醒時間長、術中沒有鎮痛藥的應用，在乳頭切開時病人有時有體動發生，只有增加藥量來加深麻醉，這對老年患者而言會很大程度上增加麻醉中呼吸、循環系統紊亂的風險[5]。

一致認為中小手術理想的靜脈麻醉藥應具有以下特點：(1)注藥后起效快且平穩；(2)消除半衰期短；(3)亞麻醉下有鎮痛作用；(4)無呼吸及心血管抑制；(5)無高敏反應；(6)迅速降解為無活性、無毒性產物；(7)靜脈注射無刺激[6]。目前尚無一種靜脈麻醉藥能滿足上述要求，但在ERCP術中地佐辛復合丙泊酚能很好接近以上特點。地佐辛是阿片受體混合激動一拮抗劑，對k受體產生激動作用，對μ受體有部分激動作用，但不產生典型的μ受體依賴。地佐辛是兼備阿片類激動劑和拮抗劑的藥物。其鎮痛作用比嗎啡、可待因和鎮痛新更強，由于地佐辛不產生典型的μ受體依賴，可使胃腸平滑肌松弛，減少惡心嘔吐等不良反應的發生率,正是因為地佐辛獨特的藥理作用，使其具有較強的鎮痛作用，且副作用輕微，是一種理想的術中及術后后靜脈鎮痛藥物。有研究顯示地佐辛相對于靜脈注射芬太尼，有利于在體內維持一個較長時間、穩定的藥物濃度，鎮痛效果好[7]。本研究旨在探討通過這些麻醉藥的配伍使用[8-10]，以期達到減少各自的副作用、增強麻醉效果的目的。

綜上所述，地佐辛復合丙泊酚應用于老年患者ERCP術中麻醉效果好，呼吸循環平穩，可控性強。術中不良反應發生率低，術后蘇醒迅速，且能明顯減少術中丙泊酚的維持劑量，是一種更為安全有效的麻醉方法，值得在臨床推廣。

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