認知行為療法對腦卒中后抑郁及神經功能康復的影響

梁翠萍 孫素娟 張衛紅 孫軍雪 劉夕霞

梁翠萍:女，本科，主任護師

腦卒中是發病率高、死亡率高、致殘率高的疾病，它不僅導致患者的運動功能障礙，同時也給患者帶來精神上的壓力而引起抑郁情緒。腦卒中后抑郁(post－stroke depression，PSD)是腦卒中常見的并發癥之一，其發病率約59.42%［1］。抑郁可使患者對未來失去信心，心理激發活動低下，不愿做康復的努力，從而導致神經功能恢復緩慢，日常生活能力恢復差。有研究顯示，PSD的發生與社會心理因素、神經生物因素及神經內分泌等各種因素綜合作用有關［2］。然而，目前的治療仍多從器質性病變入手，并單純給予抗抑郁藥物治療，忽略了引起PSD的心理社會因素。為此，我們對PSD患者進行了認知行為治療，目的在于探討認知行為療法對腦卒中后抑郁及神經功能康復的臨床療效，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2005年1月～2009年6月在我院神經內科住院的腦卒中后抑郁患者178例，年齡50～82歲。病程為2周。入組標準:(1)所有病例均符合1995年第四屆全國腦血管病學術會議通過的《各類腦血管疾病診斷要點》標準［3］。(2)經CT或MRI掃描證實。(3)經Zung抑郁自評量表(SDS)測評，且標準分≥50分，符合CCMD－2－R的抑郁狀態的診斷標準。(4)神經功能缺損程度評分標準(NFDS)進行測評，且分值≥1分。(5)排除有意識障礙、智力障礙，既往有精神病史及神經癥病史患者。將符合入組標準的178例患者隨機分為治療組和對照組，各89例。治療組:男61例，女28例。平均年齡(61.98±11.54)歲。其中缺血性卒中75例，出血性卒中14例;對照組:男67例，女22例。平均年齡(60.29±12.69)歲。其中缺血性卒中71例，出血性卒中18例。兩組患者在性別、年齡、卒中類型方面比較無統計學意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法 兩組患者均給予神經內科常規治療，治療組在此基礎之上聯合認知行為治療，每次40 min，每周2次，連續5周。認知行為治療方法:(1)分別與患者進行交談，了解患者對疾病的認識、看法及內心真實感受。借此時機向患者講解有關腦卒中的發病原因、臨床癥狀、治療措施、預后、康復訓練的方法及重要性，從而增強患者康復的信心。(2)腦卒中患者易出現抑郁情緒，部分原因與患者對疾病的不合理認知有關。針對這一特征，我們采取如下方法:為患者提供案例分析，通過案例分析使患者認識到不合邏輯的認知導致情緒痛苦、延緩疾病康復，甚至加重病情。幫助患者認識消極歪曲或錯誤的思維方式，使患者從中真正領悟到不良認知帶來的負面效果，并使他們學會控制情緒、適應環境，發揮正常心理防御機制。(3)根據患者的病情制定個性化康復訓練計劃，包括:軀干肌訓練、坐位訓練、坐站位的平衡練習、站立訓練、步行及上下臺階訓練等，并鼓勵患者每天完成計劃。通過康復訓練一方面可促進患者神經功能的早日康復;另一方面可降低患者緊張、焦慮情緒并過度關切身體癥狀。

1.3 療效評定 兩組患者治療后分別采用抑郁自評量表(SDS)、神經功能缺損評分標準(NFDS)測評。(1)抑郁自評量表共包括20個條目，4個評分等級，標準分在50分以下為無抑郁;50～59分為輕度抑郁;60～69分為中度抑郁;70分以上為重度抑郁。(2)神經功能缺損評分標準最高分為45分，最低分為0分，0～15分為輕度;16～30分為中度;31～45分為重度。分數越高表明神經功能缺損程度越重。

1.4 統計學處理 采用PEMS 3.1統計軟件，計量資料以均數±標準差表示，兩組患者治療5周后SDS、NFDS評分比較采用兩獨立樣本t檢驗。α=0.05。

2 結果

治療組治療5周后SDS、NFDS評分明顯低于對照組，有顯著性差異(P ＜0.01)，見表1。

表1 兩組患者治療后SDS、NFDS評分比較 (±s，分)

表1 兩組患者治療后SDS、NFDS評分比較 (±s，分)

組別 例數SDS NFDS 0.00 0.00治療組對照組t值P 89 42.66 ±8.25 15.51 ±5.35 89 50.47 ±8.82 17.93 ±5.14 6.10 3.08值

3 討論

關于PSD的發病機制目前尚不清楚，但多數學者認為，PSD是腦卒中病灶破壞了去甲腎上腺素和5－羥色胺能神經元及其通路，使上述兩種遞質降低而發生抑郁。也有報道顯示，PSD是生物、心理及社會等因素共同作用的結果［4］，即PSD的發生除了與生物因素有關外，還與心理及社會因素有關。因此，有學者提出在腦卒中患者康復治療中給予正確心理康復治療，可減輕患者情緒障礙，使患者積極配合治療，提高療效［5］。

認知行為療法是一組通過改變思維或信念和行為的方法來改變不良認知，達到消除不良情緒和行為的短程心理治療方法。認知行為理論認為，能擾亂患者情緒的東西，主要是患者對事件的認知、判斷和評價;一個人在行為表現上的缺陷是由于其認知上的缺陷引起的，一旦認知上的缺陷得到改變和矯正，不良情緒和行為也會相應的好轉。

本研究以認知行為治療理論為依據，對腦卒中患者進行了探討，結果顯示，治療后兩組SDS、NFDS評分比較有顯著性差異(P＜0.01)。表明認知行為治療可改善腦卒中患者的抑郁狀態，促進患者神經功能恢復，對患者日常生活質量的改善起到積極的作用。有文獻報道，對PSD患者進行肢體康復和心理疏導相結合的方法治療，可有效改善腦卒中患者的軀體和心理功能狀態［6］。本研究結果與上述觀點基本一致。其機理可能:一方面，認知行為治療是用理性的認知和行為替代非理性的認知和行為，不僅使患者抑郁的心境得到改善，而且能使其積極主動的參與到治療和康復訓練中去，促進了患者神經功能的康復;另一方面，指導患者參與康復訓練，也提高了其去甲腎上腺素及5－羥色胺水平，有利于改善患者的抑郁狀態，同時又可降低PSD的嚴重程度及發生率，提高了患者的遵醫行為，從而促使其軀體功能的逐漸恢復。因此，對PSD患者早期給予認知行為治療可改善抑郁狀態，促進其神經功能的康復，提高患者的生活質量。

［1］梁翠萍，王欣淼，徐金秀，等.腦卒中后抑郁與心理社會因素的關系研究［J］.中國臨床心理學雜志，2005，13(4):470 －473.

［2］王 剛，崔利華，郭 怡，等.腦卒中后抑郁的發生率及相關因素［J］.中國康復醫學雜志，1998，13(5):216 －217.

［3］饒明利，林世和主編.腦血管疾?。跰］.北京:人民衛生出版社，2002:121－123.

［4］高 政，劉啟貴，姜 潮.腦卒中后急性期抑郁障礙相關因素分析［J］.中國臨床康復，2002，6(13):1890 －1893.

［5］廖華薇.心理治療對卒中后抑郁患者肢體康復的影響［J］.中國康復醫學雜志，2006，21(4):352 －353.

［6］張艷明，姚 輝，屈亞萍，等.急性期康復對腦卒中患者抑郁影響的臨床研究［J］.中國康復醫學雜志，2007，22(1):69 －70.