護理干預在骨科老年患者全麻術后譫妄中的應用

李麗娟 丁淑荷 朱平秀 李潔玲

李麗娟:女，本科，主管護師，護士長

隨著人口的老齡化，老年手術患者數量不斷增加，臨床護理中經常遇到全麻術后出現意識障礙的情況，表現為躁動不安、言語混亂、意識不清、嗜睡、幻覺、幻聽、幻視等。意識障礙是譫妄的基本癥狀［1］，譫妄綜合征越來越得到人們的高度關注。老年患者全麻術后出現譫妄癥狀，可給治療和護理帶來困難，延長治療周期，不利于疾病的康復，同時增加醫療費用。為探討解決全麻術后出現譫妄的處理方法，我科對患者在常規治療的基礎上進行了特殊護理干預，取得較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2010年10月老年全麻術后患者80例，其中男42例，女38例。年齡65～96歲，平均73歲。其中股骨頸骨折行髖關節置換術31例，粗隆部骨折內固定術20例，肱骨近端骨折同時合并股骨骨折內固定術9例，股骨干骨折合并粗隆間骨折內固定術11例，前臂骨折合并股骨遠端骨折內固定術9例。將80例患者隨機分為護理干預組和常規治療組各40例。兩組患者在性別、年齡及病情方面比較差異無顯著性，具有可比性。

1.2 方法

常規組給予常規治療和護理，干預組在常規治療的基礎上，進行特殊護理干預措施:(1)營造安靜溫馨的住院環境。改善患者住院環境，光線適宜，減少聲光刺激，保證病房安靜舒適。(2)術前充分的準備。術前向患者充分說明全麻復蘇后可能出現的咽喉微痛、嗆咳等不適癥狀，為全麻氣管插管時刺激氣管黏膜所致，使患者有思想準備，提高患者的心理閾值，以減輕患者在復蘇期間的不安情緒。術前充分解釋留置尿管的必要性和麻醉復蘇后的不適感，提高患者的心理耐受能力;選擇全麻成功時為導尿時機，減少患者的恐懼心理和不必要的疼痛刺激。(3)術中護理。對手術時間超過2 h的，由手術巡回護士為患者進行下肢健側肢體不定時的按摩，主要做足背回收、伸跖運動;每次3～4 min，有利于促進靜脈回流，減少全麻蘇醒后肢體麻木、僵硬等不適，從而減輕患者蘇醒期的躁動。(4)術中、術后維持中樞神經系統充分氧供，使血氧飽和度＞95%以上。(6)術后護理。術后積極進行心理護理及健康教育和積極有效的止痛。嚴密觀察患者生命體征及精神狀況，如意識障礙，早期進行耐心的解釋，語言要親切，分散他們的注意力，讓家屬多陪伴患者，以減輕患者的不良心理情緒。如出現躁動或過激行為，則實施專人看護，放床欄，必要時固定患者，防止墜床，保證患者的安全，避免出現非醫療性安全事故。根據譫妄的不同程度向主治醫師匯報，給予及時有效的藥物治療。

1.3 效果觀察

比較兩組患者術后譫妄的發生情況，及術后5 d患者譫妄緩解狀況。

1.4 統計學方法

所得數據采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理及分析，計數資料進行兩獨立樣本χ2檢驗，等級資料進行兩獨立樣本Wilcoxon秩和檢驗。α=0.05。

2 結果

2.1 兩組患者術后譫妄癥狀比較(表1)

表1 兩組患者術后譫妄發生情況的比較(例)

表1顯示，護理干預組有癥狀8例，無癥狀32例;常規治療組有癥狀20 例，無癥狀20 例，兩組比較P=0.0062，P ＜0.05。

2.2 兩組患者干預后5 d譫妄癥狀緩解情況比較(表2)

表2 5 d后兩組患者譫妄癥狀緩解情況(例)

3 討論

譫妄是突發疾病，往往有多種誘因，老年高齡是全麻術后發生譫妄的高危因素，與老年人的身體機能下降，藥物在體內代謝、消除慢相關。阮靜等指出大于65歲的老年患者術后譫妄發生率較年輕人高4～10倍，大于75歲患者則較65～75歲患者高3倍［2］，與術后疼痛、低氧血癥也存在關系。本組有1例患者術后未行麻醉鎮痛，出現極度煩燥不安、意識障礙，自行拔除尿管及切口引流管，經追加麻醉鎮痛和高壓氧治療后，癥狀消失，配合治療。譫妄發生的病理生理學機制仍不清楚，目前認為譫妄與大腦氧化代謝的降低，特別是與額葉前部氧化代謝的降低關系密切，由多種因素造成中樞神經遞質系統紊亂所引起的急性精神紊亂綜合征。手術應激、疼痛刺激、睡眠剝奪、低氧血癥、環境因素、低蛋白血癥、藥物因素、感染因素等都是譫妄的誘因［3］。圍手術期睡眠功能障礙、疼痛刺激和感染，均與譫妄的發生關系密切［4］。與麻醉過淺，鎮痛不全，疼痛和氣管插管刺激，膀胱脹滿等也有關［5］。在研究中，術后譫妄的預防和治療過程中，除了積極治療原發病，營養支持、對癥等治療外，術前、術后針對譫妄的誘因進行系統的護理干預尤為重要。術前細心的醫護溝通，消除患者的心理恐懼，提高患者的心理耐受能力，取得患者的配合，可減少術后的躁動［6］。術中、術后避免肢體長時間的受壓導致的肢體發僵不適、靜脈回流緩慢，保證大腦組織充分的供氧，能為患者提供有利于身心恢復的環境，減少譫妄的發生。術后譫妄首先采取非藥物治療護理措施，當發現患者出現術前不存在的意識障礙時，應提高警惕，加強護理巡視，與患者多溝通，多與家屬解釋，讓患者和家屬理解是全麻術后的一種并發癥，經處理后可完全消失的，以消除恐懼的心理。積極主動有目的的心理支持，能使患者保持與維護良好情緒，有助于譫妄癥狀的改善。

系統的護理干預其心理支持作為一種特殊的治療手段，針對一定的精神癥狀其影響有時超過藥物，需要盡義務解答患者及家屬的問題，需要盡其所能給予幫助［7］。當譫妄癥狀已影響自身或他人的安全以及影響治療實施時，應報告醫師采用必要的鎮靜藥物治療。以控制患者的過度激動和興奮等過激行為。但鎮靜藥物對譫妄具有雙重作用，既能有效緩解焦慮、幻覺等癥狀，但也會導致患者智力、理解力下降，甚至增加患者的自殘機率和抑郁，因此，護理上要特別注意安全，在使用氯丙嗪、安定等鎮靜藥后要專人陪護，防止跌傷。盡量避免使用保護性約束具，防止加重患者的不良心理。

在本觀察研究中，對全麻術后的老年患者造良好安靜環境，術后充分止痛，嚴格控制感染，增加組織氧供，維護電解質平衡，盡早的實施護理干預，可明顯降低譫妄發生率和促進患者的康復。

［1］陳 煒，李旭娟，黃滿麗，等.對譫妄診斷標準的研究［J］.中華精神科雜志，2003，36(4):2271.

［2］阮 靜，皋 源，杭燕南.全麻后中樞神經系統并發癥［J］.中國醫藥導刊，2007，9(5):387 －90.

［3］李 娜，許秀峰.老年患者術后譫妄的研究進展［J］.中國老年學雜志，2008，18(28):1867.

［4］馬 宇，徐美英.老年患者術后譫妄與睡眠紊亂的關系［J］.國外醫學·麻醉學與復蘇分冊，2003，24(5):305.

［5］張雪紅，夏燕飛.全麻患者蘇醒期嚴重譫妄的處理與護理對策［J］.現代中西醫結合雜志，2004，13(24):3343.

［6］高 輝.術前心理指導對全麻蘇醒期躁動及惡心嘔吐的影響［J］.中國臨床醫師，2006，34(2):46 －47.

［7］崔 貫.心理干預對甲亢所致精神障礙的分析［J］.護士進修雜志，2003，18(11):1045.