醫院等級護理臨床路徑的建立

劉詩紅 王亞寧 劉 貞 涂淑華 吳紅英

劉詩紅:女，本科，副主任護師，科護士長

為提升我國醫院的臨床醫療護理水平，近年來衛生行政部門不斷委派專家下醫院檢查醫療護理質量，如滿意醫院檢查、質量管理年檢查、三級甲等醫院評審等。每次檢查結果反饋信息都存在等級護理臨床執行不到位的問題，該問題困擾著全國多家醫院［1］。據國內學者調查分析:等級護理內容把握不準確是影響等級護理制度落實的主要因素，由于等級護理執行流程不當，使部分患者得不到相應的護理，嚴重者可造成意外，使護理工作的社會效益及經濟效益受到影響［2］;而且，在臨床分級護理實施過程中，存在護理等級劃分與適應范圍不一致、缺乏嚴謹性與客觀性、執行護理標準要求不當、缺乏可操作性、護理措施不到位等問題［3，4］，以及由此造成的收費問題、醫療糾紛、人力資源浪費等弊端已直接或間接地影響到等級護理質量的提高［5］。面對目前我國醫院等級護理執行中存在的諸多問題，等級護理臨床路徑的制定便提上議事日程。

臨床路徑的研制和開發最早始于美國［6］，20世紀70年代，美國將制造與機械工程管理中應用的關鍵路徑技術引用到醫療衛生領域，其理念是基于循證之上工作內容標準化、執行科學化、過程中有患者的參與及明確時限要求，是一種先進的質量效益型工作模式。如今臨床路徑已在美國、歐洲以及部分亞洲國家的醫院中得到廣泛應用，而在中國內地臨床路徑還處在開發和研究的階段。研制和使用適合于中國醫院等級護理的臨床路徑，既可以規范等級護理程序，保障等級護理工作制度的落實，同時又可以控制護理成本，對提高護理質量、保障患者安全、構建和諧的護患關系起著積極的引導和推動作用。為此，本研究在征求專家意見的基礎上，依照我國衛生部對等級護理的要求，并結合國內外等級護理中的經驗，對等級護理四級五度的新標準、護理行為標準、病情等級的護理服務項目、生活協助的護理服務項目、等級護理臨床路徑指導執行流程進行了研究和試點應用。

1 方法與質量控制

1.1 研究方法

本研究于2009年3～8月采用循證護理和定性研究方法來制定等級護理的臨床路徑。

1.1.1 文獻檢索 在醫學網中以“臨床路徑與等級護理”為關鍵詞進行查詢。通過文獻法了解國內外關于等級護理臨床路徑的開發和使用情況，為本次研究提供借鑒。

1.1.2 查閱病歷 通過對我院的住院病歷進行查閱，了解現狀，包括住院天數、費用、等級護理內容和執行情況。

1.1.3 專家咨詢活動 遴選國內在護理方面的知名專家組成等級護理臨床路徑研制專家小組。通過專家會議設計出本次研究的等級護理臨床路徑框架。經過多輪專家會議，定出等級護理的臨床路徑文件初稿。

1.1.4 現場考察和試點研究 在我院干部科進行預試驗后，再經專家會議討論制定出等級護理臨床路徑的相關文件。

1.2 質量控制

(1)遴選有權威性和代表性的護理專家進行理論研究。(2)充分收集國內外有關臨床路徑的研究資料，尋找證據水平高的等級護理標準和項目，制定等級護理指導執行流程臨床路徑。(3)按照研究計劃對參與本研究的人員進行分層次嚴格培訓，包括課題組成員、現場實施者、有關行政領導等。(4)使用統一的等級護理臨床路徑執行情況調查表，并印發填表說明書。(5)每月召開一次等級護理臨床路徑執行情況匯報會。

2 結果

制訂了一系列的不同等級的等級護理臨床路徑指導執行流程。特級0度護理臨床路徑見表1，一級1度護理臨床路徑見表2。

表1 等級護理臨床路徑指導執行流程 責任護士簽名:

表2 等級護理臨床路徑指導執行流程 責任護士簽名:

注1:活動度參照石貞仙等［7］研究的分級護理新標準，按照活動能力分:絕對臥床休息為0度;床上活動為1度;床周圍自行活動、借助輪椅進行病室內活動為2度;病室內活動為3度;院內活動為4度。

注2:服務項目是等級護理的基本服務項目。對于各種護理等級患者，責任護士與患者雙方認同后根據患者的個性化特點提供按需服務。服務項目的執行有護理行為、最低頻次、最低護士級別的要求。執行者填寫執行項目所花費的時間(以分鐘計算)。

3 討論

隨著醫學模式的轉變，系統化整體護理模式的開展以及“以人為本”護理管理理念的普及，護理學的內涵在深度和廣度上都發生著深刻的變化，研究如何提高護理服務質量和控制護理成本，從而提高患者的滿意度已成為護理領域的重要課題。臨床路徑作為一種新型的工作管理方法被引入到等級護理工作中，對提高臨床護理工作質量有著重要的意義。護理前輩林菊英說:“臨床路徑就是把日常工作劃入一個圖，團隊按照這個圖進行工作。路徑又叫捷徑，就像是你從一條大路要達到一個目的地，需要沿著大路走好長的時間，而如果從一條小路斜插過去，也許很快就可到達。這正是臨床路徑的含義所在。可以使護理節約時間、患者節約費用。臨床路徑是一種新的管理方式［8］。”

3.1 本研究的特點和創新之處

3.1.1 引用石貞仙［7］研究的分級護理新標準，按病情分四個等級，按活動能力分五個活動度。四個級別對應五個活動度共有二十個層級對應臨床患者的需要，可解決目前臨床分級與護理要求不匹配的問題。

3.1.2 建立等級護理除治療性護理以外的服務項目電子模板，復制、粘貼非常快捷，節約了書寫時間，留有更多的時間為患者實施直接護理。

3.1.3 責任護士根據患者的個性化需要選取服務項目，制定成臨床路徑式等級護理指導執行流程，等級護理服務由被動轉變為有計劃的主動，可提升等級護理工作效率與質量。護理團隊在患者的主動參與配合下按臨床路徑指導執行流程執行分級護理，能夠為患者提供高效率的滿意的個性化服務。

3.1.4 等級護理項目的落實有最低能級護士的要求，符合臨床護士的層級使用的需要。

3.1.5 服務項目耗時記錄在流程圖中，為計算護理工作耗時成本提供依據。加強護理成本研究，為制定合理的等級護理收費標準打下基礎。

3.1.6 護理部根據耗時統計合理調配科室人員，保證等級護理落實的人力需求。

3.1.7 服務項目的公開透明，保證了護理記錄的真實性，對護理行為給予了規范，保證了護理記錄的客觀性。實施等級護理服務項目的公示，減少了護患糾紛。

3.2 本研究的不足之處

3.2.1 本研究雖然查閱了大量文獻，但對有的護理服務項目如病情等級的護理服務項目仍沒有找到最佳證據，主要根據專家意見確定，需不斷加以改進。

3.2.2 本研究是在我院特定的服務和管理環境下研制的，該環境有臨床路徑研究的良好基礎。因此，所研制的等級護理臨床路徑在推廣使用過程中可能會受到一定條件限制。

3.2.3 在服務項目的執行上雖然有最低護士級別的要求，但在實施過程中仍存在某些問題，尤其在健康教育以及與患者進行心理疏導方面顯示知識和技術的欠缺，有待于提高。

［1］潘建平.分級護理制度實施中存在的隱患及對策［J］.解放軍護理雜志，2008，25(3A):61 －62.

［2］畢慧敏，吳 箭，史雅軒，等.護理人員對分級護理的認知調查［J］.護理研究，2005，19(6A):966 －968.

［3］吳慶風.等級護理實施中存在的問題與建議［J］.護理管理雜志，2005，5(3):25 －27.

［4］陳衛紅.分級護理制度執行中的問題及對策［J］.現代護理，2004，10(1):58.

［5］郭春紅，董成芝，李淑花，等.分級護理制度存在問題及對策［J］.齊魯護理雜志，2008，14(15):102 －103.

［6］梁萬年，曹紅霞，路孝琴.城市社區高血壓臨床路徑的研制及雙向轉診機制的建立［J］.中國全科醫學，2005，8(6):433 －436.

［7］石貞仙，吳變梅，李晶芳.分級護理新標準的制定及評價［J］.中國護理管理，2008，8(2):11 －14.

［8］林菊英.我國21世紀醫療體制改革與護理發展趨向［J］.實用護理雜志，2002，18(6):1 －2.