心理干預在伴有心理障礙的類風濕性關節炎患者中的應用觀察

黃秀麗 胡德龍

黃秀麗:女，本科，主管護師

類風濕性關節炎(rheumatoid arthritis，RA)是一種病因不明，以慢性對稱性多關節炎為主要臨床表現的自身免疫性疾病［1］。其病理為關節滑膜的慢性炎癥，最終導致關節畸形和功能喪失，同時還可損害心、肺、腎、神經等內臟器官。因病程長，目前還不能有效的醫治，患者長期承受著病痛的折磨和巨大的心理壓力，擔心致殘、藥物不良反應、醫療費用高、自理能力差等問題，容易導致不同程度的心理障礙，el－Miedany等［2］調查發現RA患者抑郁癥狀的檢出率是66.2%，焦慮癥狀的檢出率是70.0%。所以筆者對伴有心理障礙的38例RA患者進行心理干預，以減輕患者心理障礙及改善生活質量，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我科2008年3月～2010年3月伴有心理障礙問題的類風濕性關節炎患者76例，均符合類風濕性關節炎分類標準［3］，隨機分為兩組，治療組和對照組各38例。治療組男8例，女30例。年齡23～76歲，平均46.2歲。病程在1～16年。有不同程度的關節炎癥狀、關節明顯畸形和部分功能喪失等;對照組男7例，女31例。年齡21～72歲，平均50.1歲。病程在1.5～17年。有不同程度的關節炎癥狀、關節明顯畸形和部分功能喪失等。兩組患者在年齡、性別、病程及病情嚴重程度方面比較無顯著性差異(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

對照組給予藥物治療及進行常規護理，治療組在對照組的基礎上給予心理干預，具體如下。

1.2.1 認知 －行為療法 基本步驟［4］:首先患者必須了解和認識類風濕性關節炎的發生發展、變化規律及其治療對策，正確掌握治療方法，積極治療，及早控制。應承認和面對事實，不要恐懼和整日去想如何發生殘疾、長期臥床或輪椅生活的問題，要從思想上蔑視疾病，用精神力量去消除痛苦、焦慮、悲觀和失望等負性情緒。護士也要真誠的理解和接受并鼓勵患者說出心中的苦惱與苦悶，使其產生共鳴和被理解，護理人員不對患者的看法給予評價，而是引導患者從客觀的角度自己進行評價，幫助患者提高認知和應對能力，為患者提供應對策略，如樂觀應對、盡量往好處想、努力保持正常的生活而不被問題所困擾、夢想一個美好的生活等［5］。通過交流溝通，發現患者的錯誤認知，運用治療性的語言，如鼓勵、安慰、解釋、指導、啟發、支持和保證等方法幫助患者認識問題，矯正不良行為，使患者精神上得到支持，改變不良的心理素質，增強戰勝疾病的信心和毅力，以利于緩解癥狀［6］。

1.2.2 消除依賴心理 首先要積極配合治療，但是不要全部依賴醫師與藥物，俗語說“三分治療、七分養”，隨著病情的發展可能出現關節破壞、畸形，從而導致關節功能障礙直至喪失，使患者工作和生活受到很大影響，甚至不能自理。所以，應指導患者進行各種關節功能鍛煉，提高機體免疫力，有益于疾病的治療和康復，鍛煉原則應遵循:(1)活動量從小量開始逐漸增大。(2)各種關節活動應由護理人員協助完成，鍛煉從受累輕的關節到受累重的關節。(3)側重點為影響日常活動的大關節。(4)掌握以恢復功能為主，糾正外觀畸形為輔，尤其要注意手、肘、肩及髖、膝關節的功能改善;再次，給患者講述功能鍛煉的重要性，在日常生活中，鼓勵患者做一些力所能及的事情，也是一種功能鍛煉，以減輕、減緩疾病的發展。

1.2.3 增強患者信心 由于此病病程長，且易反復發作，加之關節的疼痛、畸形、功能喪失等因素。經過一段時間治療效果不明顯，易出現消極、情緒低落等不良反應，此時對疾病治療失去信心。護士應為患者講述類風濕病的治療前景，在疾病的進展期可能治療措施的效果不明顯，但并不代表對整個疾病過程無利，也不等于無效，應當具體分析治療效果，并請恢復較好的患者介紹經驗，用溫和的語言進行開導，運用豐富的理論知識和臨床經驗與患者交流談心，讓其了解類風濕性關節炎雖可致殘，但隨著醫學的進步，只要堅持正規用藥和持之以恒的綜合治療，80%以上的患者可以長期緩解和治愈。

1.2.4 健康教育 包括:(1)對RA患者詳細講解疾病知識、發放RA健康教育宣傳資料、定期組織風濕免疫科專家進行專題講座等，以提高其對疾病的認知程度。(2)針對交流溝通發現患者錯誤認知的問題，采用互動方法，通過現場示范演示進行行為訓練，指導患者自我護理(早期接受正規治療、正確用藥指導及生活宜忌等)、保健常識(防止關節損傷、功能鍛煉等)的注意事項。(3)設立咨詢小組，開通咨詢熱線電話，隨時解決患者的疑問;定期進行電話隨訪，了解患者情況，隨時解答患者的問題。

1.3 療效評定標準

患者于心理干預前、心理干預后4周，分別應用焦慮自評量表(SAS)和抑郁自評量表(SDS)對焦慮和抑郁癥狀進行評分，兩個量表評分采用4分制:1分表示偶爾或無，2分表示有時，3分表示經常，4分表示總是。將所有項目得分相加，分數越高，反映焦慮、抑郁程度越重;生活質量評定參考萬崇華［7］等翻譯、回譯的生活質量量表中文簡表，作者選擇部分項目(軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、社會功能、疼痛等)對兩組患者進行評分。

1.4 統計學處理

采用SPSS 13.0統計軟件，所有數據以均數±標準差表示，兩組患者心理干預前焦慮、抑郁、生活質量評分及心理干預4周后焦慮、抑郁、生活質量評分的比較采用獨立樣本t檢驗;治療組心理干預前后焦慮、抑郁、生活質量評分的比較采用配對 t檢驗。α =0.05。

2 結果

2.1 兩組患者心理干預前后焦慮、抑郁評分比較

心理干預前兩組之間評分比較無顯著性差異(P＞0.05);治療組心理干預前后評分比較有顯著性差異(P＜0.01);心理干預4周后，治療組與對照組評分比較有統計學意義(P＜0.05);故認為治療組對改善焦慮、抑郁效果明顯優于對照組，見表1。

表1 兩組患者心理干預前后焦慮、抑郁評分比較 (±s，分)

表1 兩組患者心理干預前后焦慮、抑郁評分比較 (±s，分)

注:*P ＞0.05，＊＊P ＜0.05，△P ＜0.01

項目 治療組(n=38)對照組(n=38)周后焦慮 43.2±5.9＊△ 27.3±5.3＊＊△ 44.7±6.3* 33.1±6.7心理干預前 心理干預4周后 心理干預前 心理干預4＊＊＊＊抑郁 46.1±6.1＊△ 28.4±5.7＊＊△ 47.3±5.8* 34.9±6.2

2.2 兩組患者心理干預前后生活質量評分比較

心理干預前兩組之間評分比較無顯著性差異(P＞0.05);治療組心理干預前后評分比較有顯著性差異(P＜0.01);心理干預4周后，治療組與對照組評分比較有統計學意義(P＜0.05);故認為治療組對改善生活質量效果明顯優于對照組，見表2。

表2 兩組患者心理干預前后生活質量評分比較 (± s，分)

表2 兩組患者心理干預前后生活質量評分比較 (± s，分)

注:*P ＞0.05，＊＊P ＜0.05，△P ＜0.01

項目 治療組(n=38)對照組(n=38)周后軀體功能 2.35±0.86＊△ 1.59±0.33＊＊△ 2.29±0.83* 2.31±0.78心理干預前 心理干預4周后 心理干預前 心理干預4＊＊＊＊角色功能 2.76±0.98＊△ 1.61±0.52＊＊△ 2.61±0.91* 2.57±0.66＊＊認知功能 1.82±0.31＊△ 1.66±0.23＊＊△ 1.85±0.37* 1.87±0.26＊＊情緒功能 2.10±0.44＊△ 1.51±0.39＊＊△ 2.21±0.38* 2.28±0.29＊＊社會功能 2.81 ±0.63* 2.64 ±0.57 2.77 ±0.51* 2.67 ±0.46疼痛 2.68±0.67＊△ 1.69±0.52＊＊△ 2.76±0.63* 2.71±0.52

3 討論

類風濕性關節炎是一種常見病、多發病、病程長、呈持續、反復發作過程［8］，在我國發病率為 0.5% ～1.0%［9］，有關 RA患者心理健康方面，Fex等［10］研究發現，當RA患者出現功能障礙，更多地感到精神壓抑，大多有焦慮、抑郁等悲觀情緒，這對患者的生理功能、心理狀態均有不同程度的負面影響。隨著生活水平的提高，患者不僅重視生理上的健康，也強調心理、社會方面的健康，而護理人員是患者最親密接觸的群體，能夠發揮其職業優勢為患者提供心理干預，解決患者的心理問題，是提高護理質量的一個重要方面，也是每個護理人員的職責。故作者對伴有心理障礙問題的RA患者進行心理干預，以觀察此措施為患者帶來的影響。經過4周心理干預后治療組的焦慮、抑郁評分分別為(27.3 ±5.3)分與(28.4 ±5.7)分，對照組焦慮、抑郁評分分別為(33.1 ±6.7)分與(34.9±6.2)分，兩組間有統計學意義(P＜0.05)，表明經過心理干預的RA患者其焦慮、抑郁均得到了緩解。心理干預4周后兩組患者生活質量評分項目:軀體功能、角色功能、認知功能、情緒功能、疼痛癥狀評分比較P＜0.05，提示治療組對改善生活質量效果明顯優于對照組。

有效心理干預的常用方法有認知療法、認知行為療法、精神動力心理治療、健康教育、社會支持等。作者根據自身對心理干預方法掌握的程度，選擇了認知行為療法和健康教育作為對RA患者進行心理干預。認知行為療法較多地涉及放松訓練、生物反饋、社會應對技巧訓練、問題解決方式的訓練等，以幫助患者改變不正確的認知，調整其錯誤、歪曲的思維和信念，是消除其不適當行為和不良情緒反應的關鍵。RA患者常因病程長，無有效的醫治，患者長期承受著病痛的折磨，承受著巨大的心理壓力，擔心致殘、藥物不良反應、醫療費用高，自理能力差等問題，導致不同程度的心理障礙，應抓住時機對患者進行健康教育以提高其對疾病的認知程度，指導患者自我護理(早期接受正規治療、正確用藥指導及生活宜忌等)、保健常識(防止關節損傷、功能鍛煉等)的注意事項，盡量消除患者的悲觀情緒，同時還以自己的飽滿情緒來感染患者戰勝疾病。

以上是針對RA患者存在的焦慮、抑郁等心理問題和非正常情緒，護理人員運用認知－行為療法和健康教育療法相結合，對護理對象的精神方面給予調適，并結合具體情況給予指導，特別對關節畸形甚至殘疾的患者，通過主動、熱情的態度，激發了患者戰勝疾病的信心，使伴有心理障礙的類風濕性關節炎患者負性情緒得到了緩解，生活質量明顯提高。

［1］蔣 明，張奉春主編.風濕病診斷與診斷評析［M］.上海:上海科學出版社，2004:79－80.

［2］el－ Miedany YM，el－ Rasheed AH.Is anxiety a more common disorder than depression in rheumatoid arthritis［J］.Joint Bone Spine，2002，69(3):300 －306.

［3］陳灝珠主編.實用內科學［M］.第11版.北京:人民衛生出版社，2002:2322.

［4］張黎明.臨床心理護理方法探討(下)［J］.實用護理雜志，2003，19(2):75－76.

［5］張 俐主編.護理心理學［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2004:39.

［6］劉啟華，王玉玲，張 鶴，等.護理干預對類風濕關節炎患者焦慮抑郁心理的影響［J］.齊魯護理雜志，2004，10(10):729－731.

［7］Hipkins J，Whitworth M，Tarrier N，et al.Social support，anxiety and depression after chemotherapy for ovarian cancer:a prospective study［J］.Br J Health Psychol，2004，9(4):569 － 581.

［8］陳美好，陳新娣，張小珍.類風濕性關節炎病人心理障礙的護理對策及效果觀察［J］.護理實踐與研究，2010，7(14):21 －23.

［9］吳紅花，張洪波.類風濕性關節炎病人的心理健康狀況及相關因素［J］.中國社會醫學雜志，2007，24(2):123 －125.

［10］Fex E，Larsson BM，Nived K，et al.Effect of rheumatoid arthritis on work status and social and leisure time actives in patients followed 8 years from onset［J］.J Rheumatol，1998，25(1):44 －50.