太原市城區(qū)圍生兒死亡原因的多因素分析

徐麗珍，周玉梅，薛小平，張燕萍，蘇 兵

(1.太原市疾病預(yù)防控制中心，山西太原 030001;2.太原市衛(wèi)生局信息管理中心，山西太原 030001)

圍生兒死亡受多種因素影響，包括社會(huì)經(jīng)濟(jì)、醫(yī)療保健和環(huán)境污染等因素。為了分析太原市城區(qū)圍生兒死亡危險(xiǎn)因素，制定有效干預(yù)措施，為政府決策提供科學(xué)依據(jù)，降低圍生兒死亡率，本研究對(duì)太原市城區(qū)圍生兒死亡影響因素進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于太原市妊娠危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)。太原市妊娠危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)建于2005年11月1日，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)是一個(gè)實(shí)時(shí)、連續(xù)、覆蓋全市人口的監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，常規(guī)收集生殖健康及相關(guān)危險(xiǎn)因素信息。由太原市疾病預(yù)防控制中心和太原市婦幼保健院合作進(jìn)行系統(tǒng)管理。

本次研究選擇2006年太原市7個(gè)城區(qū)(迎澤區(qū)、杏花嶺區(qū)、萬柏林區(qū)、尖草坪區(qū)、小店區(qū)、晉源區(qū)、古交市)的圍生兒(從妊娠28周至出生后7 d的胎兒和新生兒)為研究對(duì)象。2006年全市7個(gè)城區(qū)共收集出生個(gè)案20 296例，其中，符合分析質(zhì)量要求的圍生兒為19 963例，占7個(gè)城區(qū)出生個(gè)案的98.36%，死亡圍生兒(包括死胎、死產(chǎn)、7 d內(nèi)死亡)118例，城區(qū)圍生兒死亡率為5.90‰。

1.2 數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)程序與質(zhì)量控制

太原市妊娠危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)系統(tǒng)通過《太原市新生兒出生醫(yī)學(xué)記錄》進(jìn)行數(shù)據(jù)收集。數(shù)據(jù)收集標(biāo)準(zhǔn)程序?yàn)?首先，助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)填報(bào)《太原市新生兒出生醫(yī)學(xué)記錄》，指定專人每日收集并網(wǎng)絡(luò)報(bào)告新增《太原市新生兒出生醫(yī)學(xué)記錄》。無錄入條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，于5日內(nèi)將填寫完整的《太原市新生兒出生醫(yī)學(xué)記錄》送交轄區(qū)區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)，相關(guān)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)當(dāng)天完成《太原市新生兒出生醫(yī)學(xué)記錄》網(wǎng)絡(luò)報(bào)告工作。其次，區(qū)級(jí)疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)和婦幼保健機(jī)構(gòu)共同負(fù)責(zé)組織轄區(qū)內(nèi)助產(chǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行《太原市新生兒出生醫(yī)學(xué)記錄》網(wǎng)絡(luò)報(bào)告;網(wǎng)絡(luò)審核轄區(qū)內(nèi)上報(bào)數(shù)據(jù)并進(jìn)行數(shù)據(jù)質(zhì)量管理。最后，市級(jí)疾病預(yù)防控制中心和婦幼保健院進(jìn)行全市動(dòng)態(tài)數(shù)據(jù)評(píng)估，反饋存在問題;通過監(jiān)測(cè)質(zhì)量評(píng)價(jià)，提高監(jiān)測(cè)質(zhì)量。

1.3 數(shù)據(jù)分析

應(yīng)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行單因素分析，Logistic逐步回歸模型進(jìn)行多因素分析。太原市妊娠危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)指標(biāo)分為4類58項(xiàng)，分別為產(chǎn)婦基本情況和妊娠危險(xiǎn)因素16項(xiàng)，醫(yī)學(xué)檢查13項(xiàng)，產(chǎn)婦分娩情況12項(xiàng)和圍生兒健康狀況17項(xiàng)。網(wǎng)絡(luò)報(bào)告數(shù)據(jù)庫(kù)格式為Microsoft Access，統(tǒng)計(jì)軟件使用SAS9.0。

2 結(jié)果

2.1 圍生兒死亡情況

2006年太原市7個(gè)城區(qū)圍生兒死亡共計(jì)118例，圍生兒死亡率為5.90‰。其中，死胎90例，死產(chǎn)14例，7 d內(nèi)死亡 14例，相應(yīng)的構(gòu)成比分別為76.27%、11.86%和11.86%。

2.2 單因素分析

將統(tǒng)計(jì)顯著性標(biāo)準(zhǔn)設(shè)為0.10，圍生兒死亡單因素分析結(jié)果見表1。

2.2.1 父母社會(huì)經(jīng)濟(jì)和健康狀況

由表1可知，父母社會(huì)經(jīng)濟(jì)和健康狀況對(duì)圍生兒死亡率具有一定影響(P＜0.10)。其中，非適齡產(chǎn)婦、父母患有遺傳性疾病的圍生兒死亡率顯著高于對(duì)照組。前者分別為后者的2.22倍、0～8.11倍。文化程度越低，圍生兒死亡率越高，死亡率倍數(shù)范圍值為4.72～8.07。家庭經(jīng)濟(jì)收入越低，圍生兒死亡率越高，死亡率倍數(shù)范圍值為1.80～5.74。

2.2.2 母親醫(yī)療保健和營(yíng)養(yǎng)狀況

由表1可知，母親醫(yī)療保健和營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)圍生兒死亡率影響顯著(P＜0.10)。未進(jìn)行產(chǎn)前檢查的母親，圍生兒死亡率顯著高于對(duì)照組，母親孕期未服用葉酸增補(bǔ)，其圍生兒死亡率顯著高于對(duì)照組。前者分別為后者的4.46倍、1.88倍。

2.2.3 環(huán)境因素

由表1可知，環(huán)境因素對(duì)圍生兒死亡率影響顯著(P＜0.10)，丈夫經(jīng)常吸煙，圍生兒死亡率為不吸、偶爾吸的2.49倍、2.77倍;家庭使用爐子供暖，圍生兒死亡率為集中供暖、鍋爐供暖的2.16倍、1.86倍;居住于古交、尖草坪、杏花嶺區(qū)的，圍生兒死亡率高于其他城區(qū)。此外，懷孕時(shí)間對(duì)圍生兒死亡率也具有一定影響，懷孕月份分別在1、2、9、11月份的圍生兒死亡率較高，大于7.80‰。

2.2.4 圍生兒性別

本次研究表明，太原市市區(qū)女性圍生兒死亡率(7.00‰)顯著高于男性(4.97‰)。

2.3 多因素分析

選擇單因素分析具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量，引入Logistic逐步回歸模型，進(jìn)一步進(jìn)行多因素分析，結(jié)果見表2。由表2可知，父母社會(huì)經(jīng)濟(jì)和健康狀況因素中，除母親文化程度以外，其他變量均進(jìn)入模型，依據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)，家庭經(jīng)濟(jì)收入對(duì)圍生兒死亡率影響較大，OR為1.286。然后依次為母親生育年齡、母親遺傳病史和父親遺傳病史，OR分別為1.708、6.494～7.578和4.000。母親醫(yī)療保健和營(yíng)養(yǎng)狀況兩項(xiàng)因素中，只有產(chǎn)前檢查進(jìn)入模型，OR為4.654。葉酸增補(bǔ)未能進(jìn)入最終模型。環(huán)境因素中，父親吸煙對(duì)圍生兒死亡率影響較大，其標(biāo)準(zhǔn)化偏回歸系數(shù)在所有研究因素中排序第一，OR為1.652。此外，家庭住址和懷孕時(shí)間對(duì)圍生兒死亡率也具有一定影響，OR范圍值為1.771～2.444。多因素分析中，圍生兒性別進(jìn)入最終模型，女性圍生兒死亡的危險(xiǎn)性高于男性，OR為1.436。

表1 太原市圍生兒死亡原因單因素分析Table 1 Analysis of Single FactoRof Perinatal Mortality in Taiyuan

表2 太原市圍生兒死亡多因素Logistic回歸分析Table 2 Analysis of Multiple Logistic Regression of Perinatal Mortality in Taiyuan

3 討論

圍生兒死亡率反映了一個(gè)國(guó)家和地區(qū)的經(jīng)濟(jì)、文化、醫(yī)療保健的發(fā)展水平。隨著圍生保健工作的開展，太原市圍生兒死亡率呈下降趨勢(shì)，1998年太原市圍生兒死亡率為15.02‰，2004年降為12.55‰，1998～2004年合計(jì)為13.48‰，與其他城市比較(蘇州:2000年，6.64‰[1];青島:2001 年，8.17‰[2];北京:1988 ～1997 年，11.75‰[3];鄭州:1999 ～2003 年，13.68‰[4];南京:1991 ～2000 年，14.74‰[5])，太原市圍生兒死亡率居中。由于各地區(qū)圍生兒死亡危險(xiǎn)因素，特別是社會(huì)環(huán)境危險(xiǎn)因素差異較大，因此，研究不同地區(qū)圍生兒死亡主要危險(xiǎn)因素，對(duì)于有針對(duì)性地提出相應(yīng)干預(yù)措施，降低圍生兒死亡率具有重要意義。

Tauniaux(1992年)研究表明，母親在妊娠早期(9～14周)，吸煙與胎盤形態(tài)特別是絨毛膜和滋養(yǎng)層厚度增加有關(guān)[6]。根據(jù)鏡檢資料，吸煙產(chǎn)婦的胎盤有結(jié)構(gòu)變化，包括大小栓塞、主干絨毛無血管、周邊絨毛纖維變性、胎盤邊緣壞死、滋養(yǎng)層基底膜和末端絨毛小管變厚等，表明吸煙對(duì)胎盤形態(tài)和功能有不良作用。依據(jù)報(bào)道，被動(dòng)吸煙者與主動(dòng)吸煙者所吸入的有害成分相似，所產(chǎn)生的危害也相似[6]。Hernberg于1982年報(bào)道，父親吸煙，母親不吸煙，其子代圍產(chǎn)期死亡率隨父親吸煙支數(shù)增加而上升。本次研究結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了上述研究結(jié)論，父親吸煙對(duì)圍生兒死亡率影響較大，OR為1.652，表明父親經(jīng)常吸煙的圍生兒死亡危險(xiǎn)性為不吸煙的2.77倍。但本次研究結(jié)果中，孕婦吸煙、飲酒對(duì)圍生兒死亡未呈現(xiàn)顯著影響。這一現(xiàn)象推測(cè)與太原市青年婦女吸煙率(0.716%)、飲酒率(0.897%)較低有關(guān)。青年男性吸煙率(61.088%)較高，并且對(duì)圍生兒死亡造成顯著影響。

據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，太原市空氣污染對(duì)圍生兒死亡率具有一定影響，空氣中PM10濃度每增加100 μg/m3，死胎及死產(chǎn)的 OR值為1.66(95%CI:1.26～2.19)[7]。本次研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道一致，空氣污染為影響太原市圍生兒死亡的重要因素。依據(jù)太原市疾病預(yù)防控制中心監(jiān)測(cè)結(jié)果，2006年太原市采暖期室外PM10濃度平均值為582.98 μg/m3，而非采暖期室外 PM10濃度降為332.16 μg/m3，采暖期室內(nèi) PM10濃度平均值為307.08 μg/m3，而非采暖期室內(nèi) PM10濃度降為231.44 μg/m3，無論采暖期、非采暖期、室內(nèi)、室外PM10濃度均高于國(guó)家空氣質(zhì)量二級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。圍生兒死亡的地理分布特征表明了室外空氣污染的重要影響。居住于杏花嶺、尖草坪和古交區(qū)的圍生兒死亡危險(xiǎn)性顯著高于迎澤區(qū)。太原鋼鐵公司橫跨杏花嶺區(qū)和尖草坪區(qū)，古交市為煤炭工業(yè)區(qū)，上述城區(qū)的重工業(yè)污染對(duì)該區(qū)圍生兒死亡造成顯著影響。

2006年1、2月份正處于采暖中期，室內(nèi)外空氣污染較重，加之正值春節(jié)長(zhǎng)假期間，家中烹飪時(shí)間較長(zhǎng)，加劇了室內(nèi)空氣污染，11月份為大氣污染上升期，人群易感性較高，上述原因?qū)е铝诉@一時(shí)期受孕分娩的圍生兒死亡危險(xiǎn)性較高。

本次研究結(jié)果表明，產(chǎn)前檢查可有效降低圍生兒死亡率。1997年太原市啟動(dòng)“削峰工程”，其中一項(xiàng)重要的干預(yù)措施為產(chǎn)前B超篩查出生缺陷并進(jìn)行引產(chǎn)，由于出生缺陷是導(dǎo)致圍生兒死亡的重要原因，這一措施對(duì)降低圍生兒死亡率發(fā)揮了重要作用。本次研究結(jié)果表明，無產(chǎn)前檢查母親的圍生兒死亡危險(xiǎn)性顯著高于進(jìn)行產(chǎn)前檢查的母親，OR為4.654，表明前者圍生兒死亡危險(xiǎn)性為后者的4.654倍。

葉酸缺乏與出生缺陷和早產(chǎn)有關(guān)[8]，而出生缺陷和早產(chǎn)是導(dǎo)致太原市圍生兒死亡的重要因素，因此葉酸增補(bǔ)可同時(shí)降低圍生兒死亡率。本次研究發(fā)現(xiàn)，單因素分析中葉酸增補(bǔ)與圍生兒死亡率相關(guān)顯著。但當(dāng)其他因素同時(shí)引入Logistic逐步回歸模型時(shí)，葉酸增補(bǔ)未呈現(xiàn)統(tǒng)計(jì)顯著性。這一現(xiàn)象推測(cè)與太原市葉酸增補(bǔ)覆蓋率(35.66%)較低有關(guān)。太原市初檢孕周平均為第20周，錯(cuò)過了受孕之前和妊娠早期增補(bǔ)葉酸的最佳時(shí)機(jī)，加之婚檢率下降，孕前保健，優(yōu)生健康教育覆蓋率隨之下降，導(dǎo)致了太原市葉酸增補(bǔ)覆蓋率較低的現(xiàn)象。

除上述因素外，影響太原市圍生兒死亡的因素還有是否為適齡產(chǎn)婦、圍生兒性別、父母遺傳病史和家庭經(jīng)濟(jì)收入。年齡過大的產(chǎn)婦通常學(xué)歷較高或結(jié)婚較晚，年齡過小的產(chǎn)婦通常社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件較差，因此懷孕生產(chǎn)年齡反映的不單是生理問題，同時(shí)反映了某些社會(huì)經(jīng)濟(jì)條件的影響。其他因素由于不可控制，這里不作過多討論。

本次研究的局限在于吸煙、飲酒監(jiān)測(cè)指標(biāo)未區(qū)分行為時(shí)間特征(受孕前、妊娠早期、中期和后期)，影響了該研究的深度。此外，太原市不良妊娠結(jié)局危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)指標(biāo)中，未涉及家庭暴力和孕期家庭變故情況，因此無法確定上述因素對(duì)圍生兒死亡的影響。所以在太原市《提高出生人口素質(zhì)，減少出生缺陷和殘疾行動(dòng)計(jì)劃》實(shí)施過程中，應(yīng)加強(qiáng)一級(jí)預(yù)防，強(qiáng)調(diào)孕期控?zé)煟茝V集中供暖，提高葉酸增補(bǔ)覆蓋率、預(yù)防圍生兒死亡發(fā)生。

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