開展家庭醫生制服務的可行性分析與對策研究

張瑋

目前世界上有50多個國家和地區推行家庭醫生制服務，其在合理利用衛生資源、降低醫療費用、改善全民健康狀況等方面起到了積極的作用［1］。深化醫藥衛生體制改革是堅持以人為本、保障和改善民生、促進人的全面發展的必然要求，作為上海市醫改重要內容之一的家庭醫生制服務，是進一步完善社區衛生服務能力的有力抓手，是提高社區居民健康素養和健康水平、實現人人享有衛生保健目標的重要途徑，社區衛生服務機構應當積極貫徹醫改新的要求，直面挑戰、主動思考和積極實踐具有上海特色的社區衛生服務模式。本研究對目前上海市普陀區開展家庭醫生制服務的可行性進行了調研，對存在的問題進行分析并提出對策，為家庭醫生制的探索實踐提供參考和建議。

1 對象與方法

1.1 調查對象 上海市普陀區10家社區衛生服務中心。

1.2 調查方法 于2011年2月18日—3月18日通過填寫調查表、調查問卷應答以及工作研討座談等方式，對普陀區開展家庭醫生制服務的可行性進行調查。具體調查內容包括:(1)全科醫生數量與結構;(2)全科團隊建設情況;(3)家庭病床工作情況;(4)困難與問題;(5)開展家庭醫生制服務的意見和建議。

2 結果

2.1 普陀區社區衛生服務發展現狀 近十年來，普陀區區委、區政府將社區衛生服務列入全區經濟和社會發展規劃，社區衛生服務工作的改革與發展取得了長足的進步，服務功能不斷健全，服務水平不斷提高，逐步形成了功能完善、結構合理的社區衛生服務網絡。截至2010年末，全區有社區衛生服務中心10家;社區衛生服務站45家，其中標準化社區衛生服務站36家。按每3～5個居委會、約1～2萬居民設置一個社區衛生服務站的要求基本達標，初步打造了“15 min醫療服務圈”。在區政府的重視下，區財政投入不斷加大，2010年預防保健經費達到50萬元/萬人，并覆蓋全人群。社區衛生服務機構堅持以居民健康為中心，以全科團隊模式積極推進實施中心、站點和家庭“三站式”服務。2010年全區社區衛生服務機構總門診量為459萬人次，同比增長5.47%。

2.2 社區注冊全科醫師配備情況及結構 截至2011年2月28日，10家社區衛生服務中心共有在崗注冊全科醫師181名，其中在編159名，非在編22名。在編全科醫師中臨床類別148名，中醫類別11名;副高級職稱1名，中級職稱138名，初級職稱20名 (見表1)。

表1 在編注冊全科醫師的情況 (人)Table 1 The condition of general practitioners in the compilation up

2.3 開展家庭醫生制服務的可行性

2.3.1 開展家庭醫生制服務是落實醫改政策，承擔居民健康“守門人”職責的現實要求。家庭醫生制服務以社區為范圍、家庭為單位、全面健康管理為目標，為轄區內的服務對象提供安全、有效、連續、可及的基本醫療和基本公共衛生服務。2011年3月，《中共上海市委、上海市人民政府關于貫徹〈中共中央、國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見〉的實施意見 (征求意見稿)》對“建立家庭醫生制度”提出了具體的工作要求和目標。

2.3.2 全科團隊建設不斷加強。全科團隊是家庭醫生制服務的有力支撐。目前，10家社區衛生服務中心建立全科團隊35個，由全科醫師、公共衛生醫師、社區護士為主體組成，依托標準化社區衛生服務站開展“六位一體”工作，通過網格化管理覆蓋了全區233個居委會。全科團隊人員基本配備到位，制度建設及落實比較健全，全科團隊管理不斷加強，全科團隊建設得到了一定的提升和發展。

2.3.3 社區衛生服務機構績效考核體系逐步完善。2009年7月開始實施社區衛生服務機構績效考核工作，通過季度考核、年中考核、年終考核及年度綜合考評等形式實現過程考核與目標考核的有機結合;通過基礎工作、服務數量、服務質量、可持續發展和綜合滿意度測評等指標體系的構建實現定性與定量相結合的科學評價;通過考核結果與考核經費掛鉤實現績效激勵。實施近兩年來，在完善社區衛生服務功能、加強機構內部管理、提高運行效率、調動醫務人員積極性、提高服務質量和內涵建設等方面起到了積極的促進作用。

2.4 存在的問題

2.4.1 家庭醫生數量嚴重不足，影響工作的開展。2011年初，上海市衛生局《關于本市開展家庭醫生制服務試點工作的指導意見》中指出“家庭醫生制服務以全科醫生為主體”、“原則上每位家庭醫生簽約居民數量不超過2 500人”、“原則上由具有全科主治醫師資質的人員為主體，試點階段，各有關區縣可根據轄區內社區醫務人員隊伍現狀和服務對象數量分布等情況，適當調整標準，但需同時具備下列基本條件:注冊全科醫師、具有3年以上臨床診療工作經歷”等要求。調查數據顯示，以目前普陀區常住人口127萬計算，按照每2 500名居民配備1名家庭醫生的比例，需要家庭醫生508名，缺349名。如以全科主治醫師擔任家庭醫生，現有139名，缺369名;如以工作3年以上全科醫師擔任家庭醫生，現有158名，缺350名 (見表2)。

表2 按常住人口數測算不同服務主體的全科醫師缺口數量 (人)Table 2 The gap number of general practitioners to different services main according to resident population

2.4.2 家庭醫生服務技能亟待提高。現有全科醫師大多以臨床診療工作為主，參與公共衛生工作很少，甚至從未接觸過，距離家庭醫生“具有預防、保健、醫療、康復等系統的醫學全科知識，為轄區內的服務對象實行全面、連續、及時且個性化的醫療保健服務和照顧”［2］的要求尚有較大差距。

2.4.3 家庭病床工作需要進一步加強。家庭病床以其深入家庭、契約服務的特點，與家庭醫生制服務有所交集，是開展家庭醫生制服務的良好平臺。目前，家庭病床衛技人員年齡偏大(50歲以上者占45.7%)、學歷偏低 (大專及以下學歷者占76.3%)及工作負荷重 (平均每位家庭病床醫生管理23張病床，以每張病床每周查床一次計算，全年查床次數為1 196次)等因素都影響了家庭病床工作的進一步發展，需要與全科團隊、家庭醫生制服務逐漸接軌，創新管理模式和工作方法。

2.4.4 家庭醫生制服務配套政策需要進一步完善。目前上海市社區衛生服務機構衛生人力資源相對不足［3］，而引進人才，尤其是引進全科醫師、公共衛生醫師等急需人才存在瓶頸，迫切需要建立吸引人才、留住人才、用好人才的有效機制。區域衛生信息化建設尚處于起步階段，“信息孤島”導致資源難以整合、信息無法共享、工作效率難以提高。二、三級醫療機構與社區衛生服務中心雙向轉診、技術指導、業務培訓等上下聯動、資源整合的平臺比較薄弱。家庭醫生制服務的服務項目與流程、引導居民簽約的優惠措施以及家庭醫生的準入標準、經費補償等尚屬探索階段。作為家庭醫生制服務后盾的社會各類資源整合機制尚不健全，工作流程需要以家庭醫生為核心進一步優化，整合各條線力量，共同為居民提供健康管理服務。

3 對策與建議

3.1 統一思想，明確工作目標。貫徹落實國家和上海市醫改精神，進一步深化社區衛生服務改革，探索社區衛生服務模式改革與創新，以促進居民健康為核心，以實施健康管理為抓手，為構建以公益性為原則的、梯度有序、上下聯動、運行高效的區域醫療衛生服務體系奠定基礎，不斷提高居民健康水平。在全科團隊和網格化管理的基礎上，以全科團隊作為家庭醫生的支撐，以社區各類資源作為家庭醫生的后盾，建立家庭醫生制簽約服務、預約服務、雙向轉診機制以及在此基礎上探索實踐社區首診、按服務人口預付衛生經費等制度，逐步完善家庭醫生為社區居民提供全過程健康管理的有效機制。

3.2 立足實際，完善工作內容。

3.2.1 界定服務主體和服務對象。家庭醫生制服務原則上以具有全科主治醫師資質的人員為主體，在目前人員配備尚不到位的情況下，可由注冊全科醫師擔任家庭醫生職責，但須具有3年以上臨床診療工作經歷。每個家庭醫生管轄范圍原則上不超過1 000戶居民家庭、2 500名居民。以轄區內社區衛生服務的利用人群 (即長期在社區衛生服務中心門診就診以及接受公共衛生服務的社區居民)為主要服務對象，在初期探索階段，服務對象范圍不宜過大，可以為家庭病床患者，在冊規范管理的高血壓、糖尿病人群，定期接受醫療保健服務的高齡老人、離休干部等特殊人群，以及區域養老機構內老人開展家庭醫生制服務，逐步覆蓋至社區全人群。

3.2.2 明確服務內容與服務方式。以社區基本醫療和基本公共衛生服務為主要服務內容，提供適宜、可及的基本衛生服務。服務方式包括簽約服務、預約服務、雙向轉診、健康咨詢以及家庭健康管理服務等。

簽約服務是家庭醫生制服務的特點和具體手段，是家庭醫生在與社區居民相互信任的基礎上，以一種契約方式在“家庭醫生”與社區居民之間建立的一種固定聯系［4］。所以，簽約服務必須建立在互信、自愿的原則上，初期可通過建立“家庭醫生聯系卡”制度，提高社區居民對家庭醫生制服務的認可度與信任度，循序漸進，確定服務內容、方式、期限和雙方責任義務等款項，居民通過自主選擇需要的服務項目并簽訂“家庭醫生制服務協議”，逐步實現居民與家庭醫生的責任契約關系，形成家庭健康管理的有效簽約服務機制。

3.3 以點帶面，穩妥開展試點工作。積極開展家庭醫生制服務試點工作，可采取每家社區衛生服務中心選擇一支工作開展得比較好的全科團隊，以標準化社區衛生服務站作為工作平臺，在所屬轄區內選擇1個居委會，配備1～2名家庭醫生對上述服務對象實施家庭醫生制服務，試點6個月后進行評估，總結經驗，逐步有序推進。

3.4 保障有力，促進工作有序推進。

3.4.1 政府主導，給予相應的政策傾斜和經費保障。家庭醫生制服務作為一項系統工程，需要以“政府主導、部門參與、衛生實施、多方合力”為原則，開展家庭醫生制服務，主要在于人力資源配置和相應的經費保障。目前社區衛生服務中心人力成本不斷攀升，需要建立科學的人才引進和合理流動的有效機制;同時，伴隨健康管理的深入有可能造成疾病診療費用上漲的情況，也需要財政給予適當補償。建議鞏固和不斷優化現有的政策和經費支持，積極爭取發改委、財政局、人社局等相關部門的政策支持，保障家庭醫生制服務工作經費、人力資源配置以及家庭醫生職稱晉升等措施落實到位。

3.4.2 夯實信息化建設基礎。通過加強區域衛生信息化建設，完善居民健康檔案 (尤其是電子檔案)的建立與利用，使家庭醫生能夠在醫生工作站、移動設備等平臺上及時掌握簽約居民的有關健康信息，真正實現全程、連續、主動服務;加快區域醫療衛生信息的整合與共享，逐步形成區域醫療中心、疾病防制專業機構以及社區衛生服務中心的協同服務體系，有效利用區域醫療衛生資源，為家庭醫生開展預約服務、雙向轉診、健康教育等服務提供信息平臺，提高工作效率。

3.4.3 加強監督，科學開展家庭醫生制服務評估。將家庭醫生制服務工作納入社區衛生服務中心的重點工作內容以及績效考核內容，通過簽約數量、服務質量以及滿意度測評等方面進行考核評估，體現家庭醫生提供精細化、個性化服務的特點，避免考核“一刀切”的平均化。同時加強對家庭醫生的監管，實行家庭醫生資格準入、認定和退出機制。

3.4.4 加強家庭醫生的培養。提高家庭醫生制服務水平，關鍵在于家庭醫生的數量和質量。在通過多種渠道引進人才的同時，要注重對現有家庭醫生的培養，主要是提高醫療服務技術、敬業和責任心、主觀能動性和服務技巧，改進家庭醫生的工作習慣［5］，通過全科醫生規范化培養、轉崗培訓、進修學習以及繼續教育、學術交流等多種形式，培養家庭醫生在患者、家庭以及社區的利益扮演重要角色、長期的醫患關系在醫療保健中占據重要地位的情況下，在面臨復雜的醫學問題時的敏銳的判斷和處理能力［6］。

家庭醫生制以社區為載體、家庭為單位、個人為目標，使社區范圍內的居民得到可及性、連續性、綜合性、協調性、人性化的醫療保健服務，可以更好地滿足人們對醫療衛生的需求［7］。家庭醫生制服務模式沒有成熟的經驗可供借鑒，在探索實踐的過程中必然會受到現實條件的限制以及遇到各種各樣的困難和困惑，但只要堅持以提高居民健康水平為核心，通過政府主導下的政策傾斜和扶植，不斷加大財政投入，家庭醫生制服務必將得到大力推廣，社區衛生改革必將進一步發展，逐步實現人人享有基本醫療衛生服務的目標。

1 楊秉輝，祝墡珠.全科醫學導論 ［M］.上海:復旦大學出版社，2006:8-27.

2 伍德威.家庭醫生制度初級醫療衛生服務的根基［J］.中國社區醫師，2010，26(10):23.

3 張勘，董偉.上海市社區衛生服務中心衛生技術人員現狀分析及建議 ［J］.中國衛生資源，2009，12(6):289-291.

4 杜雪平，董建琴，錢寧.北京市月壇社區衛生服務中心家庭醫生責任制實施效果評價［J］.中國全科醫學，2008，11(10):1811-1812.

5 李井泉 (編譯).家庭醫生與全球健康 ［J］.中國全科醫學，2008，11(2):309.

6 李井泉.家庭醫生與全球健康 ［J］.中國全科醫學，2008，11(2):309.

7 董玉明，杜雪平，董建琴.北京月壇社區試行家庭醫生“首診制”可行性調查 ［J］.中國全科醫學，2009，12(5):763.