評價住院患者營養缺乏性營養不良敏感性指標的研究

王 佳，洪忠新

營養缺乏性營養不良在住院患者中較為常見，嚴重影響患者的預后。目前常用于評價患者營養狀況的方法主要是一些綜合評價法，如主觀全面評定法 (subjective global assessment，SGA)、營養風險篩查 2002(nutritional risk screening 2002，NRS 2002)等，這些評價方法受人為因素影響較大，營養狀況評價不夠穩定。臨床上還應用一些化驗指標和測量指標來評價患者的營養狀況，如血漿清蛋白 (albumin，ALB)水平、血漿總膽固醇 (total cholesterol，TC)水平［1］、血紅蛋白 (hemoglobin，Hb)水平、體質指數 (body mass index，BMI)等，但尚無一項指標能夠對營養狀況做出敏感的診斷并預測營養不良。本次研究的目的是要探尋一種能敏感地反映住院患者營養缺乏性營養不良的客觀化驗指標。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2009年1月1日—2月1日在北京友誼醫院內科系統住院的患者358例，其中男212例，女146例;年齡20～96歲，平均 (65.66±17.53)歲。358例住院患者中心血管疾病72例、肺部疾病65例、腦血管疾病31例、骨折及骨關節病10例、胃腸道疾病25例、肝膽胰疾病48例、泌尿系統疾病23例、血液系統疾病28例、糖尿病23例、惡性腫瘤33例。病例入選標準:(1)年齡≥18歲;(2)無嚴重肝、腎功能障礙。病例排除標準:(1)年齡＜18歲;(2)有嚴重肝、腎功能障礙;(3)口服他汀類藥物。

1.2 方法 入院當天指尖取血，常規方法測定血紅蛋白水平;入院第2天晨抽取靜脈血10 ml，利用Olympus 5400全自動生化分析儀測定每例患者的血漿總膽固醇水平、血漿清蛋白水平;BMI的計算公式為:體重 (kg)÷［身高 (m)］2，其中患者的身高、體重按照常規方法測定。

1.3 觀察指標的界定標準 本研究根據我院檢驗科各項指標的正常值參考范圍，以血漿總膽固醇＜3.9 mmol/L為低血漿總膽固醇水平;以血漿清蛋白＜35 g/L為低血漿清蛋白水平;男性以血紅蛋白＜120 g/L為低血漿血紅蛋白水平，女性以血紅蛋白＜110 g/L為低血漿血紅蛋白水平;以BMI＜18.5 kg/m2為低BMI水平。

1.4 SGA分級標準及質量控制 SGA根據患者的病史和體征完成，主要包括8個方面:近2周內體重變化、飲食攝入量、胃腸道癥狀、活動能力大小、應激反應程度、皮下脂肪減少、肌肉消耗和踝部水腫等。本研究SGA評定標準由不同年資的營養醫師討論決定，成員熟知SGA標準及評定方法。評定標準為:患者經歷過體重丟失和肌肉消耗，但新近進食充足，體重增加，分級為營養良好;患者經歷中等體重丟失，但攝食持續不足，體重繼續下降，進行性功能障礙并有中度應激疾病，分級為營養中等;患者經歷嚴重的體重丟失，營養攝入持續不足，進行性功能障礙和肌肉消耗，不受疾病應激狀態影響，分級為營養差［2］。

1.5 統計學方法 采用SPSS 11.5軟件進行χ2檢驗和有序分類結局的Logistic回歸分析，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 不同性別、不同營養狀況患者的觀察指標結果 無論男性還是女性，不同營養狀況組的血漿清蛋白、總膽固醇和血紅蛋白水平間差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1、2)。

表1 男性不同營養狀況患者的營養指標Table 1 Nutritional indicators in men at different nutritional status

2.2 對SGA應用有序分類結局的Logistic回歸分析結果 血漿清蛋白和血漿總膽固醇兩項指標最終引入Logistic回歸模型，血漿清蛋白、總膽固醇水平與SGA評價的營養狀況有相關性(P＜0.05，見表3);從標準回歸系數分析，血漿總膽固醇比清蛋白在反映SGA變化上更為敏感。說明血漿清蛋白和血漿總膽固醇均是評價患者營養狀況的有效指標，且血漿總膽固醇較血漿清蛋白能更為敏感地對營養狀況做出評價，并預測營養不良。

表2 女性不同營養狀況患者的營養指標Table 2 Nutritional indicators in women at different nutritional status

表3 對SGA應用有序分類結局的Logistic回歸分析結果Table 3 The result of ordered categorical outcome logistic regression analysis

3 討論

營養不良常分為營養缺乏性營養不良和營養過剩性營養不良。營養缺乏性營養不良可引起機體免疫功能降低、組織器官萎縮、心情抑郁等，導致患者的感染率增加、手術切口愈合延遲、生活質量下降，從而使住院天數、住院費用、病死率均增加。目前據國內外報道，住院患者營養缺乏性營養不良的發生率高達30% ～60%［3］。因此，掌握正確的營養評價方法，準確全面地評估患者的營養狀況非常重要。目前，臨床上評價營養缺乏性營養不良常用的方法主要分為兩大類:第一類為綜合評定法，包括:SGA、NRS 2002、簡易營養評價法等。這些評定法的內容主要包括簡單的人體測量、體重的變化、疾病情況、膳食調查等，優點在于簡單易行，對患者沒有創傷，但其不足在于有些項目的調查需要調查者經過訓練才能準確掌握。如膳食調查中食物的定量，對于沒有經過訓練的調查者只能將膳食定性，不能準確定量，而且有些項目為自主評價，如果患者不能明確表達，則會影響到營養評價的結果。因此，綜合評定法較容易受到人為因素的影響，調查者必須經過嚴格培訓、多人評價才能保證對患者的營養狀況評價較為準確。在臨床上常用的第二類營養評價方法為客觀指標評價法，主要指標包括血漿清蛋白水平、血漿膽固醇水平、血紅蛋白水平、BMI等，這些指標相對比較客觀，受人為因素的影響較小，但尚無一項指標能夠對營養狀況做出敏感的診斷，并預測營養不良。本次研究的目的就是探討這幾項指標在評價營養缺乏性營養不良中的敏感性及預測價值，總結出一項最為敏感的營養指標應用于臨床評價患者的營養狀況。

SGA通常被認為是一種篩查營養不良的“金標準”［4］。本研究將研究對象逐一進行SGA評價，評定標準由不同年資的營養醫師討論決定，成員熟知SGA標準及評定方法，可以保證營養評價結果準確可靠。根據評定結果和患者性別將患者分為營養良好組、營養中等組和營養差組，對不同性別各組低血漿總膽固醇水平、低血漿清蛋白水平、低血紅蛋白水平和BMI情況進行統計分析，結果表明無論男性還是女性，血漿清蛋白、總膽固醇和血紅蛋白水平與SGA結果高度一致，即應用血漿清蛋白、總膽固醇和血紅蛋白評價患者的營養狀況與應用SGA評價所得結果一致。進一步對SGA應用有序分類結局的Logistic回歸分析結果表明，血漿清蛋白、總膽固醇水平與SGA評價的營養狀況顯著相關。從標準回歸系數分析，血漿總膽固醇比血漿清蛋白在反映SGA變化上更為敏感。說明血漿清蛋白和總膽固醇均是評價患者營養狀況的有效指標，且血漿總膽固醇水平較血漿清蛋白能更為敏感地對營養狀況做出評價，即低血漿總膽固醇水平是一個評價住院患者營養缺乏性營養不良的敏感指標，優于血漿清蛋白水平等傳統指標。

在預測營養缺乏性營養不良方面低血漿總膽固醇水平優于低血漿清蛋白水平的可能原因:(1)膽固醇的半衰期較短，約為8 d;而清蛋白的半衰期則為16～20 d;(2)血漿清蛋白水平的影響因素較多，容易受血容量及腎功能等影響。

大多數研究證明，疾病早期便會出現低血漿總膽固醇水平［5-6］。機體患疾病尤其是嚴重疾病時［7-8］，(1)分解代謝亢進，能量消耗增加，機體消耗能量的大部分來自脂肪酸氧化，脂類分解明顯增加;(2)合成膽固醇的前體物質匱乏:機體嚴重應激時，糖利用障礙，乙酰輔酶A和ATP等合成膽固醇的原料減少，導致血漿膽固醇的水平下降;(3)激素的作用:脂類代謝受激素調節，嚴重應激狀態時，腎上腺素、去甲腎上腺素和糖皮質激素等大量分泌，脂類分解加速，機體對血中膽固醇的廓清能力增強;(4)細胞因子的作用:Bonville［6］等報道，血漿總膽固醇的水平下降與細胞因子 (如IL-6、IL-10)升高有關;(5)自由基產生增加:嚴重應激時，機體產生大量自由基如氧自由基等，直接或間接作用于生物膜，使生物膜功能受損，造成生物膜上膽固醇的耗竭;(6)營養攝入不足，尤其是膽固醇攝入不足。疾病本身可以引起膽固醇的合成障礙，此時外源性攝入對維持血漿總膽固醇水平顯得至關重要，研究發現［9］，低膽固醇血癥組的能量、蛋白質和膽固醇攝入明顯降低，遠低于一般膳食供給量標準 (RDA)的水平。

低膽固醇血癥對疾病預后也有不良影響，主要表現為病死率增加、住院時間延長、并發癥增多和再住院率增高等方面;低膽固醇血癥患者由于免疫功能異常，肺泡表面活性物質合成減少［10］，罹患呼吸道疾病 (包括肺炎、肺膿腫、肺大皰、慢性阻塞性肺疾患、肺心病和呼吸衰竭)者明顯增多。Muldoon等［11］研究表明，低膽固醇血癥可引起患者免疫功能異常，表現為患者血淋巴細胞總數、T淋巴細胞計數和CD8+細胞計數下降，活性降低;低膽固醇血癥患者精神障礙發生率增加，與膽固醇參與腦內5-羥色胺合成有關;若血漿膽固醇水平過低，還會使細胞膜的穩定性減弱，脆性增加，導致血管壁脆性增加，加之腦內小血管缺乏外周組織支持，抵抗血壓變化的能力降低，當血壓驟然升高時，血管極易破裂，造成腦出血［12］。研究表明，低血漿膽固醇水平能對患者的預后做出準確的判斷［13］，且隨著血漿膽固醇水平的恢復，患者的病情明顯好轉［5］。

患者在疾病和營養不良情況下會發生低血漿膽固醇血癥，同時血漿總膽固醇水平下降又會增加某些疾病的發病率，嚴重影響患者的預后。因此，血漿總膽固醇水平是一項評價住院患者營養缺乏性營養不良最為敏感的指標，其預測價值優于低血漿清蛋白水平等傳統指標，應將其作為住院患者的一項常規檢查指標。

1 洪忠新，王佳，劉志華，等.低血漿總膽固醇水平:可能與住院患者營養不足有關［J］.中華臨床營養雜志，2009，17(5):290-293.

2 Barbosa-Silva MC，Barros AJ.Indications and limitations of the use of subjective global assessment in clinical practice:an update ［J］.Curr Opin Clin Nutr Metab Care，2006，9(3):263-269.

3 Guigoz Y.The mini-nutritional assessment(MNA)review of the literature-what does it tell us［J］.J Nutri Health Aging，2006，10(6):466-485.

4 Putwatana P，Reodecha P，Sirapo-ngam Y，et al.Nutrition screening tools and the prediction of postoperative infectious and wound complications:comparison of methods in presence of risk adjustment［J］.Nutr，2005，21(6):691-697.

5 Pavel Vyroubal，Carlo Chiarla，Ivo Giovannini，et al.Hypocholesterolemia in critically serious conditions ［J］.Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub，2008，152(2):181-189.

6 Bonville DA，Parker TS，Levine DM，et al.The relationships of hypocholesterolemia to cytokine concentrations and mortality in chrtically ill patients with systemic inflammatory response syndrome ［J］.Surg Infect，2004，5(1):39-49.

7 聶海，黃顯凱，連艷，等.低膽固醇血癥與嚴重多發傷預后的關系 ［J］.中國急救醫學，2007，27(7):577-579.

8 翁欣，傅強，鞏傳勇，等.低膽固醇血癥與腹部外科危重病預后的關系［J］.天津醫藥，2007，35(4):309-310.

9 洪忠新，華鑫，武力，等.對住院患者低膽固醇血癥的調查與分析 ［J］.中國臨床營養雜志，2008，16(1):22-25.

10 劉翔.60歲以上老人低膽固醇血癥問題的初步探討 ［J］.中國全科醫學，2003，6(4):291-292.

11 Muldoon MF，Marsland A，Flory JD，et al.Immune system differences in men with hypo-and hypercholesterolemia ［J］.Clin Immuno Immunopathol，1997，84(2):145-149.

12 張云亭，趙興銀，馬志清.308例腦出血血膽固醇水平分析［J］.中國臨床醫學薈萃，1997，3(9):45-46.

12 Monargue-Favard C，Garcia I，Abidi H，et al.Malnourished elderly people and lipid status［J］.J Nutr Health Aging，2002，6(6):370-374.

13 Bonnefoy M，Abidi H，Jauffret M，et al.Hypocholesterolemia in hospitalized elderly:relations with inflammatory and nutritional stasus［J］.Rev Med Interne，2002，23(12):991-998.