普伐他汀對早期中老年急性冠脈綜合征的療效研究

鄭曉芬

急性冠脈綜合征 (acute coronary syndrome，ACS)是冠心病的一個類型，該類疾病占全部冠心病患者的30%～50%，發病率有逐年上升的趨勢。根據美國心臟病學會和美國心臟病協會 (American college of cardiology/American heart association，ACC/AHA)制定的 ACS治療指南，年齡＞50歲，既往有相關病史的患者，為短期內發生猝死性心肌梗死的中高危人群，1年病死率超過1%，其中年齡＞65歲者，1年病死率可高達3%［1］。ACS主要包括不穩定型心絞痛、急性心肌梗死和冠心病猝死。相對于慢性冠心病，其主要病理生理改變為冠狀動脈粥樣斑塊不穩定、破潰脫落，繼發完全或不完全閉塞性血栓形成，導致冠狀動脈急性供血障礙［2］。有研究表明，ACS患者早期應用他汀類藥物可帶來臨床效益，他汀類藥物在調節血脂的同時，還通過抑制炎癥反應、血小板活性和調節纖溶活性等機制有效穩定冠狀動脈斑塊、改善內皮功能、防止血栓形成，降低心血管事件發生率［3］。目前，對于中老年ACS高危人群，選擇大劑量他汀類藥物是否有必要，常用劑量的他汀類藥物是否能達到類似效果是目前國內外研究的重點。本研究選擇107例中老年ACS患者，給予常規劑量的普伐他汀、阿托伐他汀和高劑量阿托伐他汀治療，旨在觀察不同劑量他汀類藥物在ACS早期應用的臨床療效、安全性和其對1年內心血管事件發生率的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月—2011年1月在我院住院治療的107例中老年ACS患者為研究對象。納入標準:(1)根據2000年美國ACC/AHA中ACS的診斷標準，不穩定型心絞痛為入院前48 h內有典型心絞痛發作、伴或不伴有心電圖ST-T波改變(ST段下移0.05 mV，短暫的ST段升高或T波倒置)，無心肌壞死的心肌酶譜改變;(2)急性心肌梗死為劇烈胸痛持續30 min以上，有心電圖 (ECG)和心肌酶學的動態改變;(3)自愿接受隨訪觀察。排除標準:嚴重肝腎功能不全、有精神疾病或精神疾病家族史、藥物性或家族性血脂異常、甲狀腺功能減退、他汀類藥物過敏、入院前4周內服用過他汀類或其他類調脂藥物者。將107例患者隨機分為3組:A組37例，男21例，女16例;平均年齡 (67.7±11.2)歲。B組35例，男24例，女11例;平均年齡 (65.4±11.1)歲。C組35例，男20例，女15例;平均年齡 (66.0±10.5)歲。3組年齡、性別間有均衡性。

1.2 方法 3組患者入院后均接受常規阿司匹林抗血小板、低分子肝素抗凝、硝酸酯類藥物抗心絞痛、β-受體阻滯劑、血管緊張素轉換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑等治療。A組給予普伐他汀40 mg每晚口服;B組給予阿托伐他汀40 mg每晚口服;C組給予阿托伐他汀80 mg每晚口服。3組療程均為3個月。

1.3 觀察指標 入院時和療程結束后均空腹采集靜脈血檢測相應指標。(1)血脂:包括血清總膽固醇 (TC)、三酰甘油(TG)、高密度脂蛋白膽固醇 (HDL-C)、低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C);(2)凝血功能:包括纖溶酶原激活物抑制劑(PAI-1)水平、組織型纖溶酶原激活劑 (t-PA)活性;(3)肝功能:包括天冬氨酸氨基轉移酶(AST)、丙氨酸氨基轉移酶(ALT)、肌酸激酶(CK);(4)觀察記錄藥物不良反應。隨訪1年，記錄患者心血管事件發生情況:包括心絞痛發生 (再發)率、非致死性心肌梗死發生 (再發)率、心源性猝死發生率。

1.4 統計學方法 所有數據采用SPSS 13.0統計軟件進行分析。計量資料以(±s)表示，3組比較采用one-way ANOVA，組間兩兩比較采用LSD-t檢驗。率的比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組治療前后觀察指標比較 3組患者治療前TC、TG、LDL-C、HDL-C、t-PA、PAI-1水平比較，差異均無統計學意義 (P＞0.05)。治療后TC、LDL-C、HDL-C、t-PA、PAI-1水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05)。其中治療后A組與B組 TC、LDL-C、PAI-1、LDL-C、t-PA水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05);A組與C組LDL-C、t-PA水平比較，差異均有統計學意義 (P＜0.05，見表1)。

表1 3組治療前后觀察指標比較(±s)Table 1 Comparison of the main measures among the 3 groups before and after treatment

表1 3組治療前后觀察指標比較(±s)Table 1 Comparison of the main measures among the 3 groups before and after treatment

注:與B組比較，*P＜0.05;與C組比較，△P＜0.05;TC=血清總膽固醇，TG=三酰甘油，HDL-C=高密度脂蛋白膽固醇，LDL-C=低密度脂蛋白膽固醇，PAI-1=纖溶酶原激活物抑制劑，t-PA=組織型纖溶酶原激活劑

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2.2 3組不良反應發生率比較 治療期間，3組不良反應發生率比較，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)，其中，C組高于A組 (P＜0.05)。A組有1例患者ALT及AST輕度增高，但未超過參考值上限;1例出現肌肉酸痛，但CK未超過參考值上限;1例出現消化道不適，2 d后恢復正常;無頭暈頭痛發生。B組有3例出現轉氨酶升高，其中1例超過參考值上限，ALT為68 U/L，AST為60 U/L，停藥1個月后復查恢復正常;1例出現肌肉酸痛但CK值正常;2例出現腹脹、惡心等消化道不適癥狀，2 d后恢復;1例出現輕度頭暈頭痛，2 d后癥狀消失。C組在治療3個月后有6例出現轉氨酶增高，其中3例超過參考值上限，停藥1個月后復查恢復正常;3例出現肌肉酸痛，其中1例CK值超過參考值上限，在服藥2個月時將阿托伐他汀減量至40 mg后恢復正常;2例出現消化道不適，2 d后好轉;3例出現頭暈頭痛，2 d后好轉。

表2 3組不良反應發生率比較［n(%)］Table 2 Comparison of incidence of adverse events among the 3 groups

2.3 3組心血管事件發生率比較 隨訪1年3組患者心血管事件發生率比較，差異有統計學意義 (χ2=8.31，P＜0.05);其中C組與B組心血管事件發生率比較，差異無統計學意義(P＞0.05，見表3)。

表3 3組心血管事件發生率比較［n(%)］Table 3 Comparison of incidence of cardiaovascular events among the 3 groups

3 討論

美國ACC/AHA在ACS治療指南中明確指出50歲以上是ACS的中高危人群。在我國，中老年ACS患者逐年增加，并有逐漸年輕化的趨勢。老年冠心病患者多以ACS方式發病入院，臨床表現有病情重、進展快、病死率高、猝死率高等特點［4］。ACS的主要病理生理機制是冠狀動脈內的粥樣硬化斑塊發生破裂脫落，導致局部血小板聚集、血栓形成，血管急性完全或不完全閉塞，最終引起心肌缺血、梗死。早期各種臨床癥狀和嚴重并發癥，包括需要干預的嚴重復發性不穩定型心絞痛、急性心肌梗死和猝死的發生率很高。發病1個月后上述臨床類型的發生率顯著下降并逐漸減少，半年至1年后，若得到有效的藥物治療和監控，其心肌梗死發生率和病死率可基本保持穩定［5］。

國內外多項研究表明，在ACS早期配合血運重建治療的同時給予他汀類藥物治療可降低再發心絞痛、非致死性心肌梗死和院內心源性猝死的發生率［6］。這可能與他汀類藥物能夠降低肝細胞內膽固醇濃度，誘導肝細胞LDL受體增加，加速清除LDL的藥理機制有關。此外，有研究表明，他汀類藥物還具有改善血管內皮功能［7］，抗炎及降低血漿C-反應蛋白，抑制血管平滑肌細胞的增殖與移行，從而達到穩定粥樣斑塊減少心血管事件突發率的作用［8-9］。有研究證明，他汀類藥物對ACS患者血脂和臨床事件發生率的影響，與他汀類藥物的劑量和治療時間的長短有關［10-11］。國外臨床研究表明，大劑量阿托伐他汀治療組較安慰劑組可降低終點事件的發生率，但肝轉氨酶異常 (超過參考值上限3倍以上)較安慰劑更為常見。

本研究對107例中老年ACS患者早期分別應用常規劑量普伐他汀、阿托伐他汀和大劑量阿托伐他汀治療，并進行臨床療效、安全性和1年期心血管事件發生率比較，結果顯示，3組治療后TC、LDL-C、HDL-C、t-PA、PAI-1水平有差異。其中TC、LDL-C、PAI-1水平A組低于B組，HDL-C水平和t-PA活性A組高于B組和C組。表明常規劑量的普伐他汀40 mg每晚口服，3個月后臨床療效優于常規劑量的阿托伐他汀，而與大劑量阿托伐他汀療效無明顯差別。在安全性方面，結果顯示治療后3組不良反應發生率亦有差異，其中A組不良反應發生率為8.1%，明顯低于C組 (40.0%)。表明常規劑量的普伐他汀臨床不良反應率較大劑量阿托伐他汀低，安全性較好。長期服用阿托伐他汀，更易出現肝轉氨酶升高和肌肉酸痛、頭暈頭痛等不良反應。雖然大部分患者對不良反應如腹脹、惡心、頭暈頭痛均能耐受而不需停藥，肝轉氨酶指標在停藥后均可自行恢復，但常規劑量的普伐他汀安全性和患者依從性顯然優于阿托伐他汀。3組心血管事件發生率也有差異。阿托伐他汀的心血管事件發生率高于普伐他汀，而40 mg的阿托伐他汀與80 mg的阿托伐他汀的心血管事件發生率無明顯差別。因此常規劑量普伐他汀減少心絞痛、心肌梗死和心源性猝死的效果優于阿托伐他汀。

雖然臨床上ACS的發生、疾病進展和結局表現各有不同，但具有相同的病理生理基礎——不穩定斑塊是導致ACS臨床事件的關鍵因素。因此對早期ACS患者抗凝、抗血小板、溶栓等改善心肌血運治療的基礎上，給予他汀類藥物進行調脂和穩定斑塊治療顯得尤為重要。常規劑量的普伐他汀在提高臨床療效、減少心血管事件發生率、降低藥物不良反應發生率和改善預后等方面都具有非常積極的作用。

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4 呂蘭淑，金日.阿托伐他汀在老年急性冠脈綜合征的療效觀察［J］.中國誤診學雜志，2008，8(1):87.

5 高潤霖.他汀類藥物在急性冠狀動脈綜合征的應用 ［J］.中華心血管病雜志，2003，31(8):635-636.

6 Wiviott SD，De Lemos JA，Connon CP，et al.A tale of two trials:a comparison of the post-acute coronary syndromelipid-lowering trials A to Z and PROVE IT-TI MI 22［J］.Circulation，2006，113(11):1406-1414.

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8 任曉華，崔文麗.不同劑量阿托伐他汀對急性冠脈綜合征患者超敏C反應蛋白的影響［J］.河北醫藥，2008，30(9):1350.

9 菅鵬輝.阿托伐他汀鈣對腦梗死患者血脂及C-反應蛋白的影響［J］.河北醫藥，2010，32(10):1421.

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11 耿學藩.急性冠脈綜合征應用小劑量辛伐他汀聯合阿昔莫司降脂治療的療效觀察［J］.中國全科醫學，2010，13(3):920-922.