社區高血壓患者管理中病情流程表的設計與應用

朱靈敏

20世紀80年代末，針對慢性病防治提出了“疾病管理”(disease management)［1］的概念。疾病管理是以疾病發展的自然過程為基礎，是一種綜合的、一體化的醫療保健和費用支付體系。其特點是以人群為基礎，重視疾病發生、發展的全過程(高危管理、患病后臨床診治、保健康復、并發癥的預防與治療等)［2］。慢性病發病率高、病程長、并發癥多、致殘率高、醫療費用大，因此在慢性病防治中，對患者實施連續性管理，是國際公認的提高疾病防治效果、降低醫療費用的有效手段。尤其在疾病急性發作期或疾病的后期，隨著并發癥的增多，患者的病情變化非常明顯，所采取的醫學干預也極為頻繁，此時保存患者完整的資料是十分必要的。病情流程表 (flow sheets)［3］可以起到保持患者資料完整性，進而為實現慢性病的連續性管理提供技術支持的作用，是慢性病管理的有效工具。

1 病情流程表設置的前期工作

在病情流程表中，需要根據慢性病的特點設置許多觀察指標。在設計病情流程表前，應先進行社區慢性病的流行病學調查，通過調查應當明確:(1)本社區慢性病患病率及其排序;(2)各種慢性病的患者數及其分布狀態;(3)各種慢性病發病的主要危險因素。本項研究對本社區770名35歲以上居民進行了慢性病調查，調查方案設計參照了第四次國家衛生服務調查方案［4］中的相關內容。本文主要以本社區患病率最高的高血壓病探討病情流程表的設計與應用。

2 病情流程表的設計

在社區調查的基礎上，根據本社區高血壓病的流行病學特征及人群特點設置高血壓病連續性管理流程。高血壓病情流程表的縱標目為病情記錄時間，以方便表格的延續，橫標目為觀察指標。但現在的慢性病監測要求盡可能體現綜合性，這就使得觀察項目相對較多，因此觀察指標也可以安排在縱向欄目［5］。觀察指標的設置根據不同的疾病和患者的具體情況綜合考慮。其基本項目為:(1)高血壓的主要癥狀:包括癥狀的發生頻率、輕重程度;(2)體征:能反映高血壓病病情變化的重要體征;(3)輔助檢查資料:能反映靶器官受損情況的實驗室及其他特殊檢查所獲得的客觀資料;(4)誘發或加重高血壓病病情發展的危險因素，主要是不良生活行為方式;(5)藥物 (主要的抗高血壓藥物)的劑量、用法及療效反應。

3 病情流程表設計實例

高血壓病病情流程表設計可采用不同形式，本文提供的格式主要從適應電子資料需要出發，同時也兼顧到紙質資料的使用 (見表1)。

對病情流程表中重要的量性觀察指標，為了更直觀地顯示其動態變化，也可以另設一張能反映這個觀察指標的走勢圖，如血壓走勢圖 (見圖1)。

使用方便是病情流程表的一個顯著特點，這就要求表中記錄的內容必須簡潔 (一般都是作概要記錄)，每個項目所包含的內容不宜過多，若有的項目太大，則應做適當的分解，這樣才能滿足格式化的要求。

表1 高血壓病病情流程表Table 1 Hypertension care flow sheet

圖1 血壓走勢圖Figure 1 Blood pressure trends

4 階段性病情評估

在慢性病病情流程表中，通常主要記錄患者復診或隨訪時的病情狀態。然而，隨著時間的推移，醫生所采取的各種醫學干預對患者的病情發展有何影響，必須進行階段性小結，才能對患者的病情變化做出總體評價。如上述病例，該患者已有5年多的高血壓病史，心電圖提示左心室肥厚，尿微量清蛋白45～46 mg/24 h，通過使用硝苯地平控釋片和美托洛爾藥物治療，加上鈉鹽攝入量控制，血壓雖控制在正常范圍，但考慮到腎臟已有受累，故加用了纈沙坦。因此，在后續治療中，要進一步觀察心臟受累情況，必要時加做心臟超聲檢查，以明確心臟腔室大小、室壁厚度及心功能狀態;定期做腎功能測定。

5 討論

病情流程表可適用于各種慢性病，是慢性病管理流程的具體體現。由于慢性病患者的病情隨著時間的推移在不斷變化，這就需要對病情流程表的監測項目做詳細的連續性記錄［6-7］，并根據病情變化特點對原先設計的某些觀察指標做相應的調整。設置觀察指標的關鍵:一是要抓住能反映這種疾病變化的最主要特征，二是要抓住對患者生命質量影響最大的因素。對于高血壓患者，血壓變化、靶器官受損狀況和主要的干預措施是三個基本方面。另一方面，各種觀察指標的設置要充分考慮慢性病社區管理的特點［8-9］，有些指標在社區無法獲取但具有重要價值，應通過轉診檢查獲取資料，這種指標的觀察周期可適當延長。同時，患者在轉診住院期間的重要檢測指標或治療方法也應當及時記錄到病情流程表中。

在設計病情流程表時，對表格中的觀察項目要留有余地，以適應患者的病情變化。若采用計算機管理，對表格項目的調整則完全可以滿足慢性病連續性管理的需要。

階段性病情小結是慢性病過程管理中很重要的一步，病情流程表中各項指標的詳細、規范記錄是做好病情小結的前提。在進行病情小結時，應根據預先設置的監測項目做系統性分析，得出客觀評價，并找出引起病情變化的各種因素，以便采取更科學的后續干預措施。病情小結應注意抓住關鍵性項目，根據疾病發展過程做前后對照性描述。同時，還要通過橫向比較，如危險因素控制、藥物與非藥物治療與患者的主要癥狀、體征及各種檢查指標之間的關聯度，從而對干預效果做出客觀評價，以便更科學的調整后續的治療方案。

1 Coughlin JF.Old age，new technology，and future innovations in disease management and home health care ［J］.Home Health Care Management＆ Practice，2006，18(3):196-207.

2 姚崇華.疾病管理實施過程概述［J］.中華全科醫師雜志，2007，6(3):165-166.

3 余海.全科醫學導論［M］.成都:四川科技出版社，2001:171-173.

4 衛生部信息統計中心.第四次家庭健康詢問調查分析報告［M］.北京:中國協和醫科大學出版社，2009:26-30.

5 王勤榮.病情流程表的設計及其在社區慢性病防治中的應用［J］.中國社區醫師，2003，19(12):2-4.

6 劉力生，王文，姚崇華.中國高血壓防治指南 (2009年基層版)［J］.中華高血壓雜志，2010，18(1):14.

7 程旻娜，李新建，王玉恒，等.上海社區高血壓疾病細節管理對高血壓患者知識知曉率的影響研究 ［J］.中國全科醫學，2011，14(2):394.

8 李華英，胡寶珍.對社區高血壓患者進行分級管理的做法與體會［J］.中國全科醫學，2006，9(3):227-228.

9 趙寧.社區高血壓綜合管理的效果評價［J］.中國全科醫學，2010，13(3):770.