早期干預治療及游泳訓練對高危兒預后的影響研究

韋定敏，趙庭鑒，徐云云，岑楊柳，蒙建英

隨著新生兒重癥監護技術的普及和提高，高危兒的存活率逐年上升，但高危兒常因各種原因的腦損傷而遺留各種后遺癥，是小兒常見致殘的重要原因之一［1］，給社會和家庭帶來沉重負擔。目前國內外多項研究表明，早期干預可以阻止和減少兒童行為和發育異常［2］。本研究發現在干預治療的基礎上輔以游泳訓練，可以顯著提高高危兒發育商數 (developmental quotient，DQ)、智能發育指數 (MDI)和心理運動發育指數(PDI)，雖然不能減少后遺癥的發生率，但可以提高高危兒生活質量，具有重要臨床意義，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2005年1月—2008年1月我院新生兒監護病房 (NICU)出院的高危兒452例為研究對象，其中男254例，女198例。高危兒診斷符合《實用新生兒學》診斷標準［3］。其中早產兒 158例 (34.96%)，足月 兒 280例(61.94%)，過期產兒14例 (3.10%);低出生體質量兒141例 (31.19%)，正常出生體質量兒294例 (65.05%)，巨大兒17例 (3.76%)。

1.2 分組 因各種原因未能參加早期干預治療及游泳訓練者作為常規育兒組 (A組)98例，其中男56例，女42例;參加早期干預治療但未參加游泳訓練者為干預組 (B組)156例，其中男86例，女70例;參加早期干預治療及游泳訓練者為早期干預治療+游泳訓練組 (C組)198例，其中男112例，女86例。3組患兒出生體質量、性別、胎齡、生產方式及各種高危因素比較差異均無統計學意義 (P＞0.05，見表1)，具有可比性。

表1 3組高危兒一般資料及高危因素比較Table 1 Comparison of general information and risk factors among the three groups

1.3 方法 3組患兒出院后均按各自父母的養育護理方式喂養，享受同樣的健康教育指導。≤6月齡嬰兒每個月1次，＞6月齡嬰兒2個月1次，返院進行生長發育評估，對營養狀況和神經、運動情況進行檢查并登記造冊。B、C組依照鮑秀蘭［4］主編的《0～3歲兒童最佳的人生開端》編寫訓練計劃，從運動、語言、認知、生活、交往能力幾方面對家長進行指導訓練。包括親子情感的交流、撫觸、母嬰“一對一”嬰兒操、聲光刺激、按摩等。有異常的嬰兒留院1周重點強化訓練，使家長熟練掌握干預方法。著重對嬰兒實施情感培養，使嬰兒在享受父母帶來的滿足和舒適感中建立良性的情緒反應，為以后情商的發育打下良好的基礎。3個月前主要目標是視覺、聽覺、觸覺、前庭功能、抬頭、身體扭轉訓練，4～6個月主要目標是翻身、坐、手觸物、平衡能力等，7～12個月主要是手的精細動作、爬行、語言、走，特別是爬行動作不能出現平臺期。關注父母的撫養行為及性格特點，采用靈活的手段減輕嬰兒的過激情緒反應，重視家庭環境對嬰兒的影響，建立正確的情感宣泄方式，抓住各個關鍵期，促進嬰兒發揮最大潛能。C組從生后第3天開始游泳。在安靜、餐后1～2 h、覺醒狀態下進行。每次游泳約15 min，每周2～3次。游泳時，室溫保持在26～28℃，水溫36～38℃ (根據室溫、月齡調整)。為避免交叉感染，室內設有專門的通風設備，每天常規室內消毒，保證1人1個塑料袋1缸水。根據嬰兒的脖頸選擇合適的游泳圈，抱住嬰兒的軀干緩慢放入水中，較小的新生兒幫助其做被動游泳操，較大的嬰兒可以自主游泳，游泳過程中鼓勵配以同步感覺刺激，對其進行視、聽、語言、運動訓練。游泳結束后，放于淋浴床上，取下游泳圈，用38℃溫水為嬰兒沐浴，清洗干凈后放于撫觸臺上，用浴巾為嬰兒擦干頭部及身體的水分，然后由我院專職人員進行撫觸。撫觸時操作者雙手清潔溫暖，適當涂用嬰兒潤膚油，動作輕柔，具體方法參照文獻［5］國際標準通用手法和步驟。游泳和撫觸均由我科專職人員執行，操作人員要與嬰兒親切地進行眼神、語言、視覺、聽覺、運動等交流，游泳訓練全程4個月。

1.4 效果評定 足月兒28 d內、早產兒糾正胎齡40周時進行新生兒神經行為測定 (NBNA)［6］，采用Gesell發育量表測定DQ［7-8］進行行為發育評估，測定內容包括大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為5大功能區。采用中國兒童發展中心 (CDCC)嬰幼兒智能發育量表測定MDI、PDI來進行評估及預后比較。

1.5 統計學方法 采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學處理，計量資料采用(±s)表示，組間比較采用方差分析，如有差異則進行q檢驗。計數資料采用χ2檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 3組高危兒NBNA評分比較 足月兒28 d內、早產兒糾正胎齡40周時進行NBNA評分，A組 (37.4±2.8)分，B組(38.1±3.6)分，C組 (37.8±4.1)分，3組比較差異無統計學意義 (P＞0.05)。

2.2 3組高危兒DQ評分比較 B、C組高危兒12月齡時在大運動、精細運動、適應行為、語言和個人-社會性行為5大功能區評分較A組均明顯升高，差異有統計學意義 (P＜0.05);C組高危兒12月齡時大運動評分較B組明顯升高，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表2)。

表2 3組高危兒DQ評分比較(±s，分)Table 2 Comparison of DQ score among the three groups

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2.3 3組高危兒MDI評分比較 3、6月齡時3組MDI評分比較差異無統計學意義 (P＞0.05);10、12、24月齡時B、C組MDI評分較A組明顯升高，差異有統計學意義 (P＜0.05);12、24月齡時C組MDI評分較B組明顯升高，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表3)。

表3 3組高危兒MDI比較(±s，分)Table 3 Comparison of MDI score among the three groups

表3 3組高危兒MDI比較(±s，分)Table 3 Comparison of MDI score among the three groups

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2.4 3組高危兒PDI評分比較 3月齡時3組PDI評分比較差異無統計學意義 (P＞0.05)，6、10、12、24月齡時B、C組PDI評分較A組明顯升高，差異有統計學意義 (P＜0.05);12、24月齡時C組PDI評分較B組明顯升高，差異有統計學意義 (P＜0.05，見表4)。

表4 3組高危兒PDI評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of PDI score among the three groups

表4 3組高危兒PDI評分比較(±s，分)Table 4 Comparison of PDI score among the three groups

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2.5 3組高危兒預后比較 預后不良主要為腦癱、智力低下、語言發育落后、癲癇、腦積水等。24月齡時，A組后遺癥11例 (11.22%)，其中語言發育落后4例，腦癱3例，腦積水2例，智力低下2例。B組后遺癥13例 (8.33%)，其中腦癱6例，語言發育落后4例，腦積水2例，智力低下1例。C組后遺癥15例 (7.58%)，其中腦癱6例，腦積水3例，語言發育落后3例，癲癇2例，智力低下1例。3組后遺癥發生率比較差異無統計學意義 (χ2=1.15，P＞0.05)。

3 討論

隨著高危兒存活率的提高，嬰幼兒致殘率明顯升高。有資料推算，我國腦癱患兒以每年4.6萬的速度遞增［9］，高危兒智力障礙發生率為20.3%［10］。給家庭及社會帶來了沉重的負擔。因此，如何降低傷殘率，改善高危兒的生活質量是目前國際上普遍關注的重要課題之一。本研究結果顯示，對高危兒進行早期干預治療，可以明顯提高嬰幼兒大運動、精細運動、適應行為、語言、個人-社會性行為5個功能區方面的能力，輔以游泳訓練則在大運動方面有顯著的改善。同樣在MDI、PDI比較中，參與干預治療的患兒明顯獲益，如輔以游泳訓練則獲益更為顯者。

0～2歲時是大腦發育最迅速和代償能力最強的時期，對高危兒進行早期干預治療是保證患兒潛能最大限度發揮的有效途徑［11］。雖然神經元不能再生，但在生命的早期接受豐富的視聽刺激及觸覺刺激，可以加速突觸的形成，神經元與神經元之間可通過軸突和樹突建立新的聯絡，恢復興奮傳遞，發揮代償作用。早期干預計劃中，運動、嬰兒操、按摩等能有效調節運動系統中肌肉關節的功能，防止大腦功能缺陷造成的肌肉萎縮。另外，適當的被動運動可以增加肌肉的延展性，促進牽拉肌肉放松，增加對肌肉組織氧的供應，為嬰兒自身最優化選擇提供了良好的條件［12-13］。同時有效的刺激又可使存活的腦細胞得到強化，損傷的腦細胞得以恢復正常功能。游泳是訓練觸覺、運動功能的最好運動方式，通過水波、水壓對嬰兒全身皮膚、骨骼和身體各部位的沖擊，幫助嬰兒更好地協調四肢運動，提高嬰兒的平衡能力，通過對患兒各部位的刺激，促進大腦功能的恢復。C組患兒由專業人員進行游泳及撫觸訓練，并可以經常性檢查家長干預治療計劃實施情況，隨時調整下一步干預訓練計劃，所以患兒獲益更為明顯。

因此，提倡早期對高危兒干預治療的同時，輔以游泳訓練，可以促進高危兒的智力和運動功能發育，雖不能減少后遺癥的發生率，但可以明顯改善患兒的生活質量，值得在保健門診推廣。

1 劉湘云，陳榮華.兒童保健學 ［M］.3版，南京:江蘇科學技術出版社，2006.

2 任世光，王淑君.高危新生兒早期干預程序和方法 ［J］.中國兒童保健雜志，2007，15(1):4-6.

3 金漢珍.實用新生兒學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:4.

4 鮑秀蘭.新生兒行為和0-3歲教育［M］.北京:中國少年兒童出版社，1995:240-276.

5 陳珊，陳燕惠，王勇，等.皮膚按摩對嬰兒生長發育的影響［J］.中國生殖健康雜志，2003，14(1):11-12.

6 金漢珍.實用新生兒學［M］.北京:人民衛生出版社，2004:57-61.

7 Tucker S，Klotzbach L，Olsen G，et al.Lessons learned intranslating research evidence on early intervention programs into clinical care［J］.MCN，2006，31(5):325-331.

8 鄒小兵，靜進.發育行為兒科學［M］.北京:人民衛生出版社，2005:124-127.

9 單紅閣.腦癱高危兒不同時期干預的預后臨床對比 ［J］.臨床和實驗醫學雜志，2008，7(1):19-20.

10 周曉玉，錢家萍，許植之，等.早期干預對高危兒預后影響的研究 ［J］.中華兒科雜志，2001，39(10):617.

11 黃真，蘇偉，席宇誠，等.高危新生兒的早期干預及腦性癱瘓的早期治療［J］.中國康復醫學雜志，2002，17(2):97-99.

12 陳宇明，李璟，劉玉韶.兒童早期發展專家門診系統在高危兒管理中的應用研究 ［J］.中國全科醫學，2010，13(7):2313.

13 陳才，楊少華，張華，等.任務導向性訓練對腦癱患兒粗大運動功能影響的研究 ［J］.中國全科醫學，2009，12(10):1787.