成批燒傷患者的臨床治療分析

祁 俊，浦若英，朱興華，胡克蘇，張 逸

成批燒傷患者的救治特點是突發性、患者多、搶救難度大、臨時組織、醫護任務繁重及藥品器材等供求緊張。成批燒傷患者的救治過程充分體現了當地燒傷治療中心的綜合應對能力。我院作為當地最大的燒傷臨床治療中心，附近有較多的化工廠、供電廠、農藥廠等企業，近年來收治了多批燒傷患者，通過綜合治療效果較為滿意。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年5月—2010年10月，我科救治了8批燒傷患者，每批患者為5～9例，共54例患者，其中燒傷總面積＞50%的危重患者為30例，Ⅲ度燒傷面積＞20%的患者為15例;伴吸入性損傷患者為27例，伴肺、腦爆震傷為6例，伴軟組織損傷為4例，伴骨折有2例。病例的診斷標準采用1970年全國燒傷會議確定的標準。

1.2 治療方法

1.2.1 有序地搶救 一旦發生了突發性群體燒傷事件，作為當地最大的燒傷臨床診療中心，我科與各級衛生機構及“120”急救中心等保持著良好的通訊聯系。在得知消息后，會提前做好部署，在很短時間內組織全科醫護人員迅速到位，爭取在大批燒傷患者抵達科室時即做好準備工作，如搬運床、監護儀、輸液架、醫療藥品等。對超大規模的燒傷危重患者，及時地向院領導和醫務處匯報，在全院調集醫務人員和醫療設備救治患者，做到搶救時既爭分奪秒又有條不紊。

1.2.2 抗休克到位 很多危重燒傷患者在入院途中并未得到正規的燒傷補液，常導致延遲復蘇。

休克治療的到位與否是影響患者預后的一個重要因素。對入院的患者及時留置導尿管，深靜脈針穿刺留置，心電監護以及使用晶膠液進行液體復蘇，采取Evans公式計算補液量，24 h補液量=體質量×燒傷面積 × (1.5～2.0)+2 000 ml，并結合304等醫院抗休克的新理念，在2～3 h輸入接近一半的液量，余下的時間輸入另一半液量。診療過程中要注意“個體化治療”［1］，密切監測心率、尿量、血壓等生命體征，力爭使其平穩度過休克期，為后續治療打下基礎。

1.2.3 氣管切開指征相對放寬 對于大批燒傷危重的患者，特別是伴有頭面部燒傷的患者，在處理時要特別注意其呼吸情況。對于明確有吸入性損傷的患者，應毫不猶豫地進行氣管切開;面對頭面部較腫脹、短時間內不能明確其吸入性損傷的患者，氣管切開的指征應適當放寬，應多與家屬溝通，爭取其理解;預防性切開氣管［2-4］也不要在患者呼吸窘迫、危象出現之后進行。對氣管切開后肺通氣較困難的患者應上呼吸機。

1.2.4 抗感染藥物的使用 對于成批燒傷患者，抗休克期過后即將進入感染期，此時使用抗感染藥物，可采用“降階梯”療法，優先使用廣譜抗生素，然后根據創面和血液的細菌培養和藥敏試驗結果，逐步采用敏感的抗生素。需注意“菌群失調”的問題，對特大面積燒傷患者應聯合使用抗真菌藥物。

1.2.5 手術的安排 對于成批燒傷患者，在休克期平穩度過后，救治的關鍵在于感染期能夠盡可能多地去除壞死組織。創面是一切感染的源頭。一般來說手術安排在休克期過后第3天開始，首次手術后3～5 d施行第二次手術。手術部位先四肢后軀干，再肢體根部再臀背部。手術使用翻身床，盡量保持背部、臀部焦痂干燥。

針對壞死的灼傷創面，盡量去除壞死組織以防感染，絕不姑息。針對危重患者盡量控制手術時間，集合全科的醫護人員連續作戰，縮短手術時間，也是控制醫療風險的關鍵。圍術期盡量使清蛋白、血紅蛋白等指標的水平滿意，術中使用血漿、血紅細胞、血小板等制劑。術后對切削痂后的創面用異體皮包扎要確實、嚴密固定。

1.3 統計學方法 率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

54例患者經搶救治療后因急性腎衰竭、急性呼吸窘迫綜合征 (ARDS)等死亡7例，治愈47例，治愈率為87.0%。其中特重度燒傷治愈31例，治愈率為86.1%;中重度燒傷治愈16例，治愈率為88.9%。特重度和中重度治愈率比較，差異無統計學意義 (χ2=0.08，P＞0.05，見表1)。

表1 成批燒傷后患者的病情和愈后Table 1 Condition and prognosis of the mass burn patients

3 討論

本研究結果顯示，對成批燒傷患者在周密的科室協助下，采取抗休克治療、預防性氣管切開、抗感染、手術處理創面、生長激素的應用等綜合性治療措施，54例患者治療后治愈率為87.0%，其中特重度燒傷與中重度燒傷患者的治愈率無差異。說明對成批特重度燒傷患者的治療效果較為滿意。在救治過程中還應思考和重視的問題如下。

3.1 成批燒傷患者的轉運 有27例患者在轉入我科時，并未得到有效的液體復蘇。雖然也有補液，但補液的速度等仍達不到要求。究其根源，燒傷補液的專業性較強。非專業的醫療機構對燒傷補液仍沒有較完整的認識，應開展更為廣泛的宣傳教育，爭取使患者在轉運前、途中能得到有效的液體復蘇。

3.2 血漿及清蛋白的使用 對較大的綜合性醫療機構，應該說在醫療器械及藥品上是較為豐富的。但在面對突如其來的大批危重燒傷患者時，尤其是特大面積燒傷患者時，短時間內需要大量的血漿、清蛋白等血制品，給醫院的血庫也帶來不小的壓力。雖然說醫院在搶救此類患者時也是竭盡全力，開辟了綠色通道，但由于患者來得太多，血漿等尚不能完全及時的到位，這也給救治帶來了難度。

3.3 “燒傷皮庫”的重要性 成批燒傷患者來到后，多數患者需行大面積切痂植皮，在救治成批燒傷患者時如無“燒傷皮庫”提供高質量的庫存異體皮膚，是難以完成短期大范圍削痂術的，故建立“燒傷皮庫”十分重要。但在一些基層醫院，皮庫的建立還是比較困難的。

3.4 重組人生長激素的使用 生長激素作為體內的重要促合成激素，可顯著改善燒 (創)傷等高分解狀態，減少骨骼肌分解，促進蛋白質合成，改善負氮平衡，促進創面生長，增強免疫力，維護腸黏膜屏障功能［5］。這幾批患者都使用了重組人生長激素，從燒傷后3 d開始，劑量為0.2～0.4 U·kg-1·d-1，療程為 10 ～20 d。能較明顯縮短燒傷創面及供皮區的愈合時間，減少外源性清蛋白的需要量。但需注意的是使用時常有血糖增高的現象出現，需監測血糖水平，可使用胰島素控制其血糖，以8.0～10.0 mmol/L為宜。

成批燒傷患者的診治過程是一個系統工程，需要以燒傷治療中心為主的多科室協同配合，輔以得當的治療措施，才能夠較好地應對此類突發衛生公共事件。

1 葛繩德，夏照帆.臨床燒傷外科學［M］.北京:金盾出版社，2006:182.

2 路衛，夏照帆.吸入性損傷后預防性氣管切開與緊急氣管的臨床研究［J］.中華燒傷雜志，2003，19(4):233-235.

3 于令艷，張利，郭梅.成批煤塵燃爆燒傷合并吸入性損傷的呼吸道管理 ［J］.中國全科醫學，2008，11(5):791.

4 周強，潘樂，鐘展芳，等.大面積燒傷伴吸入性損傷的治療 ［J］.中國基層醫藥，2009，16(6):1001.

5 覃風均，孫永華.生長激素在燒傷病人中的應用［J］.中華整形燒傷外科雜志，1999，15(5):380-382.