急性梗阻性腦積水39例急救

中國醫科大學附屬第四醫院(110032) 趙憲林 劉國軍 杜敬華 關永昌

各種原因引起的急性梗阻性腦積水導致患者昏迷在醫院急診中并不少見，如不能及時診斷和適當處理，可能導致患者腦疝，甚至死亡。在急診過程中如何識別急性梗阻性腦積水導致的昏迷，如何快速釋放腦脊液，對挽救患者生命非常重要。現將我們的臨床經驗分析總結如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 統計中國醫科大學附屬第四醫院及沈陽周邊幾家醫院2006年1月～2010年1月急診救治急性梗阻性腦積水39例。男23例，女16例。年齡13～66歲，平均23.6歲。按病因分類:腦出血破入腦室30例，蛛網膜下腔出血3例，原因不清3例，中線顱內腫瘤2例，腦膜炎1例。患者來診時不同程度昏迷，CT證實側腦室擴張，第四腦室正常大小，確診急性梗阻性腦積水。

1.2 救治方法 救治手段:1)應用20%甘露醇和速尿降低顱內壓。2)外科手術干預。外科干預主要是額角穿刺，做腦室外引流。目的是降低顱內壓力。首先搶救生命，為下一步治療贏得時間。腦室外引流采用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，額角穿刺。從穿刺開始，1～2分鐘見腦脊液出來。具體方法:患者去枕仰視平臥位，標記額角穿刺點，即中線旁開 1.5 ～2.0cm，前額發際線上[1]，均選擇右側。局部消毒，利多卡因局部浸潤麻醉，選擇5.5cm長度型號穿刺針，電力驅動將YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針，瞄準假想的兩側外耳道連線中點方向進針，經頭皮、顱骨、硬膜進入右側側腦室內，進針深度為穿刺針的全長。取出鉆芯，留置硬性穿刺針通道，迅速連接軟硅膠管，粗步測量腦脊液壓力，緩慢釋放腦脊液。連接可測腦室壓力的閉式引流裝置，完成腦室外引流。

1.3 評價手段 有腦脊液流去，視為穿刺成功，統計穿刺成功率。手術前后應用GCS評價昏迷指數變化。具體穿刺前評價GCS，手術后2小時評價GCS，兩者平均差值，判斷患者昏迷改善情況。

2 結果

39例患者穿刺成功率為100%。穿刺前GCS平均5.5分，穿刺后2小時平均7.5分。穿刺后GCS昏迷指數提高2分。

3 討論

各種原因引起的急性梗阻性腦積水，導致患者昏迷的主要因素是顱內壓增高，如不及時處理，顱內壓力達到一定高度，患者病情急轉直下，預后不良[2]。腦室外引流，放出腦脊液是救治患者暫時重要手段。

YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針是治療腦出血專用的顱腦穿刺針[3]。應用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針做額角穿刺是目前最方便、快捷、有效的方法。

最好在手術室操作，必要時在病房病床上和急診、病房處置室操作均可以，根據實際情況而定。操作時注意事項:1)選擇穿刺點，常規選擇右側額骨發跡線上，旁開中線1～2cm，特殊情況右側也可以，還可以選擇枕角、顳角穿刺。2)選擇穿刺方向，常規操作垂直顱骨，假想雙外耳道連線中點，助手在前方、側方目測監測、提示術者穿刺角度，穿刺后的CT影像，見圖1。3)選擇穿刺深度，常規成人5.5cm，可根據CT/MRI影像測量，選擇適當穿刺針。4)穿刺技巧，穿破頭皮后輕微移動穿刺針，再穿顱骨，避免皮損和顱空在同一直線，拔針后容易產生腦脊液漏。5)穿入顱骨后緩慢旋轉進針，避免腦內小血管損傷。6)深度到位后，緩慢拔出枕芯，防止腦脊液流出過快。7)如沒有CSF流出，可以用枕芯、注射器正負壓力輕輕調整。8)連著閉式引流袋，引流袋保持一定高度，常規高于平臥患者耳水平面20cm[4]。

觀察有腦脊液波動，固定連接、消毒包扎，按腦室外引流管理[4]。必要時做雙側腦室外引流，穿刺后體表情況，見圖2。

合理應用YL-1型一次性使用顱內血腫粉碎穿刺針將在急性梗阻性腦積水急救中將發揮更大作用，為患者進一步診治贏得寶貴時間。

[1] 王忠誠.神經外科學[M].武漢:湖北科學技術出版社，2005:881

[2] Kurwale，Nilesh Shaligram，Agrawal，et aL.Phase contrast MRI of intracranial shunt tube:a valuable adjunct in the diagnosis of ventriculo-peritoneal shunt malfunction:951[J]. Neurosurgery，2010:67(2):552

[3] 胡長林，呂涌濤，李志超.顱內血腫微創穿刺清除技術規范化治療指南[M].北京:軍事醫學科學出版社，2006:3

[4] McAuley，DavidDick，Alistair C，etal.Peritoneography in the as-sessment of peritoneal cerebrospinal fluid absorption potential for distal ventriculoperitoneal shunt catheter placement: technical case report[J].Neurosurgery，2001，49(5):1267