血清抗GP210抗體對PBC患者的診斷價值

李鳳惠，呂洪敏，向慧玲，王 芳，唐 飛，澤塔多吉，周佳美

（1.天津醫科大學三中心臨床學院消化內科，天津300170；2.天津市第三中心醫院消化內科，天津300170）

原發性膽汁性肝硬化（primary biliary cirrhosis,PBC）是一種由免疫機制介導的肝臟疾病，患者血清中可出現多種自身抗體，其中抗線粒體抗體（AMA），尤其是其M2亞型（AMA-M2）被認為是PBC的標志性抗體。雖然AMA/AMA-M2特異性較高，但臨床應用仍有一定局限性，并非所有PBC患者均表現為AMA/AMA-M2陽性。此外該抗體與病程進展無關，不能作為監測病情及評價療效的指標。據報道50%PBC患者血清中可以檢測到抗核抗體 (ANA)[1]，而抗GP210抗體作為ANA的一個亞型，是PBC高度特異性的抗體，其特異性高達99%[2]，當AMA/AMA-M2陰性時，抗GP210抗體可作為輔助診斷的重要指標。多數學者認為抗GP210抗體陽性PBC患者預后較差，易進展為肝衰竭[3-6]，但亦有研究報道抗GP210抗體并非影響PBC患者預后的主要因素[7]。本文回顧性分析了142例PBC患者的臨床資料，旨在進一步探討抗GP210抗體與PBC患者病情及預后的關系。

1 資料和方法

1.1 對象 收集2006年9月~2010年9月在天津市第三中心醫院住院治療的PBC患者142例，年齡32~82歲，中位年齡62歲，男女比例為33∶109。所有患者均符合2000年美國肝病學會(AASLD)推薦的PBC診斷指南[8]。142例患者中有135例入院時已進展至肝硬變階段（均依據病史、臨床癥狀、實驗室及影像學檢查而診斷為肝硬化）。

1.2 方法

1.2.1 分組方法 根據血清抗GP210抗體陽性與否對142例PBC患者進行分組：陽性組32例，其中男性5例，女性27例，中位年齡58歲，均已進展至肝硬變階段；將其余110例抗GP210抗體陰性患者按入院順序進行編號（000,001,002……109），應用隨機數字表隨機抽取32例作為陰性組，男性8例，女性24例，中位年齡62歲，其中30例患者入院時進展至肝硬變階段。兩組患者年齡、性別比例及是否進展至肝硬變階段等方面的差異無統計學意義（P>0.05），兩組患者具有可比性。

1.2.2 檢測指標及方法 采用Olympus熒光顯微鏡以間接免疫熒光法檢測患者血清ANA、AMA、AMA-M2，免疫印跡法檢測抗GP210抗體(試劑盒購自德國歐蒙醫學實驗診斷公司)，免疫比濁法測免疫球蛋白IgG、IgM；同時采用全自動生化分析儀(TOSHIBA 120 Japan)、全自動血凝分析儀（STA-R France）分別對患者血清中的丙氨酸轉氨酶(ALT)、堿性磷酸酶（ALP）、谷氨酰轉肽酶（GGT）、總膽紅素(TBIL)、直接膽紅素(DBIL)、膽堿酯酶(CHE)、總膽汁酸(TBA)、白蛋白(ALB)、前白蛋白(PALB)、總膽固醇(CHO)、甘油三酯(TG)、凝血酶原時間(PT)、凝血酶原活動度(PTA)等指標進行測定；并根據患者入院時的情況，計算Mayo危險性評分[9][Mayo危險評分=0.04年齡+0.87loge膽紅素-2.53loge白蛋白+2.38loge凝血酶原時間+0.86水腫積分（0,0.5或1分）。水腫評分標準：0分：無水腫，未使用利尿藥；0.5分：輕度水腫，用利尿藥后可消退；1分：水腫難控制，用利尿藥后不能消退]。慢性肝衰竭診斷要點：（1）有腹水或其他門靜脈高壓表現；（2）可有肝性腦病；（3）血清總膽紅素升高，白蛋白明顯降低；（4）有凝血功能障礙，PTA≤40%。

1.3 統計學處理 服從正態分布的計量資料以均數±標準差（±s）表示，組間比較采用 t檢驗；偏態分布的計量資料以中位數 [四分位數點][M（IQR）]表示，組間比較采用Mann-whitney U檢驗；計數資料以例數（百分比）[n(%)]表示，率的比較采用四格表資料的Fisher確切概率法；組間生存曲線的比較采用log-rank檢驗。統計分析采用SPSS13.0軟件完成，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者相關臨床資料及Mayo危險性評分比較 抗GP210抗體陽性組患者肝衰竭發生率（25%）較陰性組發生率（3.1%）高，兩組比較差異具有統計學意義（P<0.05），而其他常見癥狀體征、并發癥及伴隨疾病的發生率差異無統計學意義（P>0.05）。抗GP210抗體陽性組及陰性組入院時Mayo危險性評分分別為（8.23±1.3）分、（7.12±1.8）分，兩組間差異具有統計學意義（P=0.013）。

2.2 抗GP210抗體陽性組及陰性組患者相關實驗室指標比較

2.2.1 兩組患者主要生化指標的比較 陽性組血清ALT、TBIL、DBIL水平較陰性組高，而CHE水平較陰性組低，兩組間差異具有統計學意義（P<0.05）。與陰性組比較，陽性組血清ALP、GGT及TBA水平有增高趨勢，PTA及PALB有降低趨勢，但兩組間差異無統計學意義（P>0.05），見表1。

表1 兩組患者主要生化指標比較（±s）

表1 兩組患者主要生化指標比較（±s）

兩組間比較*P<0.05，n=32

陰性組82.6±4.230.5±1.448.8±7.751.0±8.2247.2±28.9182.0±28.154.6±13.333.1±9.570.5±11.93321.6±272.39.0±1.34.0±0.41.7±0.3陽性組72.5±4.729.6±1.774.8±10.166.0±8.5261.6±27.9199.3±25.7123.2±24.282.7±16.099.8±20.02602.2±224.47.4±0.94.1±0.41.3±0.2 P 0.1160.6680.0450.2070.7210.6520.0160.0100.2110.0460.2940.8370.304項目PTA(%)ALB(g/L)ALT*(U/L）AST(U/L）ALP(U/L）GGT(U/L）TBIL*(μmol/L）DBIL*(μmol/L）TBA(μmol/L）CHE*(U/L）PALB(mg/dL）CHO(mmol/L)TG(mmol/L)

2.2.2 兩組患者主要免疫學指標的比較 與陰性組相比，陽性患者血清中ANA、AMA、AMA-M2陽性率及IgM、IgG濃度均與抗GP210抗體無顯著相關（P>0.05），見表 2。

表2 兩組患者主要免疫學指標比較[n(%)]

2.3 隨訪

2.3.1 抗GP210抗體陽性組與陰性組隨訪情況比較 隨訪時間為3～48個月，中位時間18個月。陽性組死亡12例，陰性組死亡4例，陽性組死亡率37.5%，高于陰性組的12.5%，兩組間差異具有統計學意義（P=0.041），兩組患者主要死亡原因分布見圖1。抗GP210抗體陽性組患者主要死亡原因為肝衰竭、肝癌；抗GP210抗體陰性組主要死亡原因為消化道出血。抗GP210抗體陽性組與陰性組平均生存時間分別為（33.9±3.1）月、（42.6±2.2）月，兩組患者生存率間差異具有統計學意義，P=0.029，見圖2。抗GP210抗體陰性組生存時間長于抗GP210抗體陽性組。

圖1 抗GP210抗體陽性組與陰性組患者主要死亡原因分布

圖2 抗GP210抗體陽性組與陰性組生存曲線比較

2.3.2 抗GP210抗體陽性組隨訪情況分析 陽性組32名患者中21名患者于出院后6~12月內進行了自身抗體的再次檢測，根據檢測結果分組：持續陽性組（兩次進行自身抗體檢測均表現為抗GP210抗體陽性）13例；轉換組（再次進行自身抗體檢測時抗GP210抗體由陽性轉為陰性）8例。將8名PBC患者發生轉換前后的臨床及生化資料進行比較，結果顯示：患者的一般狀況（如乏力、瘙癢、黃疸等）及上消化道出血、肝腎綜合征、肝性腦病等并發癥的發生率均無顯著差異（P>0.05），轉換前后主要生化指標的比較見表3。對21名患者進行為期3~36個月的隨訪（中位時間12個月），隨訪期間，持續陽性組與轉換組肝衰竭發生率分別為30.8%（4/13）、0（0），P=0.131。

表3 8例PBC患者抗GP210抗體轉換前后主要生化指標比較[M（IQR）]

3 討論

PBC是一種以肝內中小膽管慢性進行性損傷為特征的自身免疫性疾病，病程反復，最終進展為肝硬變，據報道其發病率有逐年上升的趨勢[5]。該病發病機制不明，缺乏有效治療措施。熊去氧膽酸是唯一公認的對該病有特定療效的藥物，然而病程晚期應用該藥治療效果欠佳且不能逆轉肝臟纖維化。肝移植雖然可延長終末期PBC患者的生存時間，但由于昂貴的費用限制了其在臨床中的應用。因此早期診斷、及時治療、延緩病程進展是改善PBC患者預后的關鍵。

抗GP210抗體針對的靶抗原是核孔復合物中分子質量為210 ku的糖蛋白[10]，該抗原特異性地位于核孔區，應用免疫熒光法進行檢測，發現其在核孔處呈環狀核膜型熒光反應[11]。1990年，Courvalin等[10]首先報道了PBC患者血清中呈環型的抗核抗體即為抗GP210抗體。近年研究結果顯示抗GP210抗體是PBC高度特異性抗體，其特異性高達99%[2]，敏感性達10%~41%[1,4,11]，且極少出現于其他自身免疫性疾病如自身免疫性肝炎、類風濕性關節炎、干燥綜合征、多發性肌炎、系統性硬化癥中[12-14]。本組資料中抗GP210抗體陽性率22.5%(32/142)，其中16例出現在AMA和/或AMA-M2陰性患者中，可見對于臨床表現不典型或AMA陰性的患者，血清抗GP210抗體的檢測有助于PBC的早期診斷。

本研究中抗GP210抗體陽性組血清ALT、TBIL、DBIL水平較高，而CHE水平較低，這與Muratori等[12]的研究結果相似。在隨訪中發現：抗GP210抗體與PTA有一定的相關性，當抗GP210抗體陽性時PTA降低。考慮與以下因素有關：(1)抗GP210抗體陽性時肝臟病理損害程度較重：Nakamura等[3-4]的研究結果顯示PBC患者膽管上皮細胞核被膜上有GP210抗原的顯著表達，其表達程度與肝匯管區炎癥、肝界面炎癥及肝小葉炎癥呈正相關，長期持續針對該抗原的反應可能加重PBC患者肝臟的損傷，并最終進展為肝衰竭。（2）抗GP210抗體陽性PBC患者對治療的反應較差[7]。（3）陽性組患者入院時病情偏重。因此抗GP210抗體的出現是否意味著肝臟病理損害程度的加重，是否意味著病情的加重還有待進一步驗證。

目前用于評價PBC預后的模型中以Mayo模型應用最為普遍，該模型能準確地預測高風險組PBC患者7年內的生存率，其分數與預后呈負相關。本組資料中抗GP210抗體陽性組Mayo評分高于陰性組，提示抗GP210抗體陽性患者預后較差。值得注意的是，Mayo評分模型主要用于預測PBC群體的生存率,而對個體預后的價值有限[15]；此外模型中如ALB、PT、水腫等指標易受肝外因素的影響，從而限制了其在臨床中的廣泛應用。目前多數學者認為抗GP210抗體陽性患者預后較差，且易進展為肝衰竭[3-6]，本研究也顯示抗GP210抗體陽性組肝衰竭發生率高，在隨訪期間死于肝臟相關疾病的概率也較高，經Log-Rank檢驗也顯示抗GP210抗體陽性組患者生存時間較陰性組短，因此抗GP210抗體可能為影響PBC患者預后的重要指標。然而Corpechot等[7]在對PBC患者預后進行多因素分析時，抗GP210抗體卻未被保留。因此為進一步研究抗GP210抗體對PBC的影響及意義，筆者將陽性組分為持續陽性組及轉換組，在隨訪期間持續陽性組肝衰竭發生率與轉換組相比，差異雖無統計學意義，但仍有增高的趨勢。由此推測：抗GP210抗體對PBC預后影響的大小可能與其持續時間長短有關，在PBC進程中尤其是疾病晚期，抗GP210抗體長期持續陽性提示預后不良。

綜上所述，測定血清抗GP210抗體水平，不僅可以輔助AMA/AMA-M2陰性或臨床癥狀不典型的PBC患者的早期診斷，亦有可能作為反映肝臟損害程度的指標之一，有助于病情的判斷；此外，抗GP210抗體對PBC預后的影響與其持續時間相關，但尚需擴大樣本的前瞻性研究進一步驗證，這對今后在PBC診斷、治療、預后判斷等方面都將具有重要的指導意義。

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