糖尿病足感染的抗生素治療

瑪麗亞

簡介

就感染導致下肢截肢風險而言，糖尿病患者比非糖尿病者高出30倍。糖尿病足患者發(fā)生感染后，約有10%因延誤得不到恰當治療或因處理不當導致下肢截肢。下肢截肢的后果往往使患者的健康每況愈下，對生活質(zhì)量的影響也極大。良好結局的獲得，首先是能夠在感染后獲得快速診斷，其次是使用適當?shù)目股刂委煟⑦M行良好的傷口護理，必要時選擇手術治療。

在足部自我護理相關的患者教育方面，社區(qū)藥劑師起到不可或缺的作用。社區(qū)藥劑師需要讓患者意識到，潰瘍可導致皮膚感染，如，蜂窩組織炎（以葡萄球菌或鏈球菌為主引起的皮下組織、筋膜下、肌間隙或深部結締組織彌漫性化膿性炎癥）。割傷、磨損、外傷或穿刺傷都可導致蜂窩組織炎，糖尿病足感染也可能導致蜂窩組織炎。足部存在傷口，并不一定意味著感染；但是，如果存在足部感染，必須治療。，糖尿病足感染的臨床診斷需要考慮三個方面：①潰瘍局部膿性分泌物的存在；②潰瘍周圍組織出現(xiàn)典型的炎癥癥狀，包括紅腫、熱、壓痛或疼痛、硬結；③全身性中毒癥狀如發(fā)熱、寒戰(zhàn)、白細胞增多等。臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)傷口脹痛和/或惡臭時也應警惕。

風險因素

在糖尿病患者中，糖尿病足發(fā)生感染的幾率達到12%～25%，原因可能牽扯到感覺神經(jīng)病變、內(nèi)臟運動神經(jīng)病變和植物神經(jīng)病變；發(fā)生這些病變時，患者無法感知受到的損傷或過高的壓力，最終導致足部潰瘍的發(fā)生，繼發(fā)感染。此外，周圍動脈疾病（PAD）會使患者的下肢動脈阻塞，影響血流，降低抗感染的能力。其他風險因素包括高血糖和退行性骨關節(jié)病（如，夏科氏關節(jié)病）。患者應定期檢查雙足，并知曉潰瘍有潛在的感染風險。腳趾表面和足底是發(fā)生潰瘍最常見的部位。這些部位的潰瘍往往是淺表的，不會延伸至皮下筋膜。但是，如果不進行適當?shù)闹委煟@些潰瘍最終會延伸至深部組織。

糖尿病足感染程度的評估

對于糖尿病足潰瘍來說，并不是所有的創(chuàng)面都存在著感染，但是如果確定存在感染，就必須對感染的嚴重程度進行評估。據(jù)國際糖尿病足病工作組（IWGDF）制定的糖尿病足潰瘍分類系統(tǒng)的PEDIS分類，給出了評估糖尿病足潰瘍的5個基本特征：P表示perfusion（灌注），E表示extent/size（程度/大小），D表示depth/tissue loss（牽扯到的深度/組織），I表示infection（感染），S表示sensation（感覺）（見表1）。

PEDIS感染分類是根據(jù)感染的嚴重程度及伴隨癥狀，分成了四個等級，分別稱為1、2、3、4級感染。①1級感染是指，臨床上無感染癥狀；②2級感染輕度感染是指，至少出現(xiàn)2個炎癥反應（如，紅腫、熱、痛、硬結、膿性分泌物），感染局限于皮膚及表淺的皮下組織，潰瘍周圍蜂窩組織炎的范圍≤2cm，沒有全身感染癥狀；③3級感染（中度感染）有至少一種以下表現(xiàn)：蜂窩組織炎范圍≥2cm、伴淋巴管炎，感染累及淺筋膜、肌肉、肌腱、骨或關節(jié)，可有深部組織膿腫、關節(jié)炎、壞疽等；④4級感染（重度感染）是指，除3級感染的癥狀外，患者還有全身感染癥狀及代謝異常，如發(fā)燒、寒戰(zhàn)、心動過速、低血壓、昏迷、嘔吐、白細胞升高、酸中毒、嚴重高血糖、或氮質(zhì)血癥等。

表1 糖尿病足潰瘍嚴重程度分級

評估糖尿病足感染的嚴重程度對于抗生素的選擇很重要，它決定了給藥途徑，是否需要住院治療，以及是否需要外科手術介入。

糖尿病足感染的微生物學

感染創(chuàng)面的細菌培養(yǎng)可以明確感染的病原學，但是培養(yǎng)標本的采集必需恰當，清創(chuàng)后潰瘍底部組織的刮除物、抽吸膿性分泌物、外科手術獲得的組織碎片等，都是可靠的培養(yǎng)標本。而在未清創(chuàng)潰瘍表面獲得的潰瘍表面擦拭（拭子）的標本培養(yǎng)結果，是不可靠的。可靠的培養(yǎng)結果，可以指導臨床醫(yī)師對抗生素的初始選擇。抗生素治療的目標，是治愈感染而不是傷口愈合。即使傷口尚未愈合，當感染的癥狀和體征已消失時，應停止使用抗生素。

糖尿病足感染最常見的致病菌是需氧革蘭氏陽性球菌，主要有金黃色葡萄球菌，其次是B溶血性鏈球菌和凝固酶陰性葡萄球菌。它們也是嚴重感染患者的重要致病菌。慢性足潰瘍患者和最近接受過抗生素治療的患者，主要的致病菌是革蘭氏陰性桿菌、厭氧菌和革蘭氏陽性球菌。MRSA（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌）常在患者接受過住院治療或者接受社區(qū)醫(yī)院的治療過程中出現(xiàn)，這種致命的病原體不利于傷口愈合，并增加下肢截肢風險。

糖尿病足感染的抗生素應用

初期治療包括：清創(chuàng)、傷口護理、采用清創(chuàng)術清除局部潰瘍病灶及壞死組織和控制感染。在潰瘍標準治療方式中（如減壓、換藥等），減壓很重要，因為它是傷口愈合的關鍵。

局部創(chuàng)面敷料有助于創(chuàng)面保持一個濕性環(huán)境，促進愈合。大多數(shù)臨床醫(yī)師會使用創(chuàng)面敷料來管理足部潰瘍，常用的局部創(chuàng)面敷料：紗布、非粘性敷料、自主性敷料、含尿素的敷料、水膠體敷料、藻酸鈣敷料、膠原和含銀敷料等。理想的敷料應具有以下重要的特性：①高度舒適性，②低體表水汽通透率(每小時每平方米敷料通透的水汽＜35g )，③促進壞死組織自溶，利于清創(chuàng)，④刺激血管生成，⑤防水滲透，⑥具有細菌屏障，⑦抑制細菌含量，⑧便于術者操作，⑨操作時無痛，⑩適應行走的壓力。

應根據(jù)潰瘍的范圍及深淺、是否有組織缺損和骨質(zhì)暴露、肉芽生長和表皮愈合情況、創(chuàng)面滲出量和是否有潛在竇道、感染程度和痂皮范圍等，選擇敷料；目前，臨床醫(yī)師只是根據(jù)自己的經(jīng)驗來選擇。

臨床醫(yī)師普遍認為，大多數(shù)輕度感染（有時也包括中度感染）的患者的起始治療，可以在門診進行，使用窄譜抗生素（針對金黃色葡萄球菌和鏈球菌種）治療，后續(xù)治療則根據(jù)患者起始治療的臨床反應（見表2）。其他需要考慮的因素包括：最近是否使用過抗生素，培養(yǎng)的結果怎樣。

治療輕度感染，首選抗生素口服制劑，療程為7～14天，但也有例外，這需要根據(jù)患者對治療的臨床反應和感染的嚴重程度而定。中度感染的分層具有挑戰(zhàn)性，因為詞語“中度”，表示傷口的復雜性和潛在的下肢截肢風險。患者的起始治療應該是醫(yī)生根據(jù)經(jīng)驗選擇的抗生素治療，制定的治療方案應根據(jù)患者的臨床反應而定。

表2 糖尿病足感染的治療方案

如果感染惡化，使用抗生素口服制劑治療無效，或出現(xiàn)全身性毒性反應的癥狀，患者應入院治療。沒有能力自我管理的患者，包括那些不能進行自我傷口護理、使用抗生素無效、代謝異常或需要密切監(jiān)測的患者，入院治療也是必要的。

重度感染應使用靜脈滴注廣譜抗生素（如，亞胺培南/西司他丁）、新氟喹諾酮類抗生素（左氧氟沙星，環(huán)丙沙星）、第三代或第四代頭孢菌素（頭孢他啶，頭孢呋辛）和β-內(nèi)酰胺/β-內(nèi)酰胺酶抑制劑（氨芐西林/舒巴坦，哌拉西林/三唑巴坦）治療（見表2）。懷疑有MRSA感染的患者，應給予一個療程的抗生素治療，可選擇萬古霉素或利奈唑胺（見表2）。這些患者在3～4周的抗生素口服制劑治療后，可能隨后還需要2～3周的抗生素治療。在更嚴重的感染患者，可能需要制定一個療程較長的抗生素治療方案。

某個具體的抗生素具有特效功能，是不存在的，缺乏必要的臨床數(shù)據(jù)，因此需要更多的研究來討論這個問題。

如果抗生素治療無效，應咨詢血管外科醫(yī)師。外科干預（如，血管重建術）對于改善治療效果可能是必要的。此外，更嚴重的情況（如，骨髓炎）超出本文范圍，不再討論之列，應排除。

患者教育

應建議患者每天檢查雙足，并進行適度的保濕工作。應避免使用彈性襪子和針織品，因為它們對血液循環(huán)不利。指甲應經(jīng)常修剪；視力不佳的患者在修剪指甲時應請求別人的幫助。選擇合適的鞋子是極其重要的。鞋子要舒適，應避免過大或過小，避免造成潰瘍。應強調(diào)戒煙、體育鍛煉和日常的血糖監(jiān)測。

結論

糖尿病足部潰瘍的治療具有挑戰(zhàn)性，在糖尿病足潰瘍嚴重程度分級和治療方面，存在不同的意見。雖然如此，如果獲得及時診斷和有效治療，預后可能會很好。應教育患者進行定期的足部檢查，并要強調(diào)選擇舒適的鞋子的重要性。糖尿病足潰瘍患者如果進行積極的自我護理，生活質(zhì)量就能夠獲得改善，并有一個更好的結局。