集束化治療液體復蘇對膿毒性休克患者組織灌注影響的實驗研究

王永閣 王 笑艷 薛 翠英 解 建輝 田 寶玲 宋慧芳

膿毒癥是感染病原體與宿主免疫系統、炎癥反應、凝血反應之間相互作用造成機體器官損害的復雜臨床綜合征，可以有多種表象，并導致一個或多個臟器功能不全或衰竭，甚至導致死亡［1］。一旦確診應積極進行液體復蘇，盡快在早期6 h內達到復蘇目標［2］:(1)中心靜脈壓(CVP)8～12 mm Hg;(2)平均動脈壓(MAP)≥65 mm Hg;(3)尿量≥0.5 ml·kg－1·h－1;(4)中心靜脈血氧飽和度(ScvO2)≥90%。本研究通過采取這一液體復蘇方案，比較膿毒性休克患者治療前后血液動力學狀態及組織灌注情況的變化，來探討液體復蘇的治療作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2008年8月至2010年12月我院重癥監護病房收治的膿毒性休克的成人患者14例，符合2001年膿毒癥國際定義大會診斷標準［3］，其中男8例，女6例;年齡19～78歲，平均年齡(56±14)歲;急性生理學與慢性健康狀態評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分(19±6)分。孕婦、急性腦血管意外、急性冠狀動脈綜合征、急性肺水腫、癲癇發作、有留置各種導管禁忌證者除外。

1.2 治療方案 符合診斷標準的患者進入重癥監護病房后均留置動脈Swan–Ganz導管及鼻胃張力測量導管 TRIP(r)，Torometrics，Datex-Ohmeda Division Instrumentalism Corporatior，Helsinki，Finland)，連續監測 CVP 及 MAP，每0.5 小時測量1 次肺動脈血血氣分析;所有患者均給予生命體征監護及早期集束化治療［4］。

1.3 觀察指標 記錄治療前及達到復蘇指標后的血流動力學指標:CVP及MAP;組織灌注指標(血乳酸水平)、胃黏膜CO2(PgCO2)(其中胃張力導管至少在液體復蘇前30 min置入胃腔內，復蘇前測量3次PgCO2取平均值作為復蘇前的PgCO2值，達到復蘇目標后每0.5小時測量1次PgCO2，取平均值作為復蘇后的PgCO2，計算局部二氧化碳分壓差(Pg-aCO2)。

1.4 統計學分析應用SPSS 12.0統計軟件，計量資料以±s表示，采用組內配對t檢驗，計數資料采用 χ2檢驗，P ＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 復蘇前后血流動力學指標 集束化治療液體復蘇后MAP和CVP均較治療前有升高，差異有統計學意義(P均＜0.05)。見表1。

表1 集束化治療液體復蘇前后血液動力學變化的比較n=14，mm Hg，±s

表1 集束化治療液體復蘇前后血液動力學變化的比較n=14，mm Hg，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

時間MAP CVP治療前63 ±11 10.2 ±2.4治療后 78±8* 15.0±2.0*

2.2 組織灌注指標 血乳酸水平明顯較治療前有降低(P＜0.05)，但未達到正常參考水平(＜2.0 mmol/L);Pg-aCO2的變化較治療前有降低(P ＜0.05)。見表2。

表2 集束化治療液體復蘇前后血乳酸水平及Pg-aCO2D的變化n=14，±s

表2 集束化治療液體復蘇前后血乳酸水平及Pg-aCO2D的變化n=14，±s

注:與治療前比較，*P ＜0.05

時間 血乳酸(mmol/L) Pg-aCO2(mm Hg)治療前4.3 ±4.1 15.0 ±3.8治療后 2.9 ±2.8* 10.2 ±3.0*

3 討論

膿毒癥性休克的血流動力學改變是多方面的，由于炎性因子的刺激及缺血缺氧使內皮細胞損傷，毛細血管通透性增高、毛細血管滲漏，大量血管內液體進入組織間液，產生相當或絕對的低血容量，低灌注，組織缺氧，無氧代謝產生大量乳酸，乳酸堆積導致嚴重微循環障礙。如本研究結果所示，血乳酸水平明顯升高，大于參考值水平，說明存在嚴重微循環障礙，充分的液體復蘇是治療休克的關鍵措施之一。

Rivers等［5］提出膿毒癥患者的早期達標療法(early goal-directed therapy，EGDT)，2006年中華醫學會重癥醫學分會提出的“成人嚴重感染與感染性休克血流動力學監測與支持指南”中亦提出了“集束化治療”的概念，即在血流動力學不穩定時的最初6 h內進行積極的液體復蘇，及早穩定循環功能，重建氧輸送平衡，可以降低病死率。大部分患者在明確膿毒性休克診斷前無法明確發病時間，我們只能做到盡早復蘇。本研究顯示集束化治療后CVP和MAP明顯升高，血流動力學改善明顯，說明集束化復蘇液體治療可在短時間內改善低血容量狀態，提高組織灌注壓，降低血乳酸水平。

近年來評價區域灌注的方法重點放在內臟上，本研究應用的胃空氣張力法是將一個球囊放入胃腔測定胃黏膜的PCO2，胃粘膜的PCO2直接受動脈PCO2的影響，故可采用胃黏膜與動脈血CO2分壓的差值即Pg－aCO2作為評價胃黏膜缺氧的原始指標［6］，以此指標來反映液體液體復蘇后胃黏膜局部的灌注變化，本研究中在達到復蘇目標后患者平均Pg-aCO2較治療前變化有統計學意義，提示胃黏膜區域灌注有明顯改善，提示早期集束化治療液體復蘇可以改善組織灌注。

綜上所述，本研究認為早期集束化液體復蘇的達標治療可以改善血流動力學狀態，提高組織灌注。

1 周華鋒，劉立，裴輝，等.膿毒癥導致多器官功能障礙綜合征相關危險因素分析.中國全科醫學，2010，13:3591-3593.

2 申麗，趙素琴，趙鶴齡，等.《拯救膿毒癥運動:2008嚴重膿毒癥和膿毒癥休克管理指南》解讀(二)液體復蘇和血管活性藥物的應用.臨床薈萃，2008，23:598-600.

3 Levy MM，Fink MP，Marshall JC，et al.SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS Intornational Sepsis Definitions CorferenceCrit Care Med，2003，31:1250-1256.

4 于凱江，馬曉春，劉大為，等.成人嚴重感染與感染性休克血液動力學監測與支持指南(2006).中華醫學會重癥醫學分會.

5 Rivers E，Nguyen B，Havstad S，et al.Early goal-directed therapy in the treatment of severve sepsis and septic shock.N Engl J Med，2001，345:1368-1377.

6 Rusell JA.Gastric tonometry:Does it work Intensive Care Med，1997，23:3-6.