公立醫院數字化管理模式創新與路徑選擇

◆楊國平 金 盾 金新政

1 杭州市第一人民醫院 浙江 杭州 310006

2 粵北醫院信息中心 廣東 韶關 512026

3 華中科技大學同濟醫學院醫藥衛生管理學院 湖北 武漢 430030

責任編輯:姚 濤

“數字化”和“信息化”是兩個容易混淆的概念，“信息化”較“數字化”內涵更為寬泛。而現實中信息化只有起點，沒有終點。數字化是信息化建設的前提，是信息化的表現形式，是信息化發展的初步階段[1]。

近10年來，我國從以“無紙化、無膠片化、無線網絡化”的狹義數字化醫院建設，正走向以“全網絡(多系統全面高性能網絡化)、全方位(醫教研諸方面)、全關聯(醫院、社會、銀行、社區、家庭全面關聯)”為主要特征的廣義數字化醫院建設。它突破了傳統醫學模式的限制，實現了疾病預防、保健、診療、護理等自動化數字化運作[2]。而按照當前醫療體制改革(以下簡稱“醫改”)要求，衛生信息化主要任務是建立面向人群的、橫向的、廣覆蓋的健康管理信息系統。衛生信息化既是醫改“四梁八柱”體系的組成部分，又是整個體系構建和運行的重要保障。而數字化醫院建設面臨著自身發展的瓶頸和外部因素的制約。

綜合各方因素，影響數字化醫院發展瓶頸表現在決策者、流程、標準、法律、評價、信息利用以及人才等方面。而實際上，數字化醫院建設在改革的浪潮中受到“利益相關者”的牽制不亞于上述因素。中共中央 國務院公布的《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，明確指出公立醫院要遵循公益性質和社會效益原則，形成有責任、有激勵、有約束的機制。

因此，以“數字化”為重要特征的現代醫院管理，需要強化對社會責任、利益格局的戰略識別，才有可能實現醫院利益與社會利益的雙重目標。本文擬綜合利益相關者理論、戰略理論、系統理論以及公眾參與理論，從“人”的角度出發，構建數字化醫院管理的“3P”模式，即“For the People”(FP)、“With the People”(WP)和“Outside the People”(OP)，其分別代表“人的目標”、“人的參與”和“人的控制”，從而進行去行政化、資源整合、共同治理的公立醫院改革必經之路。

1 研究現狀

醫院管理模式是從特定的管理理念出發，在醫院管理過程中形成的理念、系統、方法的有機整體，它既與國家制度、經濟條件、文化背景、醫療保健體制、市場經濟模式等宏觀因素密切相關，又與內部運行機制、規章制度、文化氛圍及特定的管理理念、方法與技術等微觀因素相關，也就是模式多樣化。而我國對醫院管理模式的研究存在很多問題，比如理論研究的學科單一、突破企業領域的成熟理論較少，鮮有從利益關系角度出發的研究成果，少見置入經濟、環境和社會的系統性研究。

以“利益相關者”研究為例，對醫療衛生體制改革所進行的系統利益相關分析并不多見，僅有一些局部的嘗試性應用。如姚嵐對農村醫療機構單病種付費的利益相關者分析[3]、唐圣春等對合理用藥利益集團的分析[4]，其主要以定性分析為主，缺乏系統性研究。近年來，衛生政策與管理領域的學者已認識到引入“利益相關者理論”的必要性和重要性。

在改革中，有關我國公立醫院存在許多問題，如確保公益性、增加政府投入、需要系統化改革等，但由于經濟與社會發展的地區差異、資源約束的程度不同，各地在公立醫院改革和發展的環境下進行數字化醫院建設的側重點和途徑有所不同。

2 數字化醫院“3P”管理模式的構建

2.1 構建理論

“3P”管理模式構建的2個基礎理論包括利益相關者理論和公眾參與理論。這些理論不但對于公立醫院改革的決策和執行具有重要的引導作用，而且對微觀的醫院管理有著重要啟示。

2.1.1 利益相關者理論 利益相關者概念的正式提出是20世紀60年代，它的發展是從利益相關者影響到利益相關者參與的過程。對于企業，可看作是“一種治理和管理專業化投資的制度安排”(Blair，1995)，其理所當然要為利益相關者服務。在潘羅斯、安索夫等進行了開創性的研究后，弗里曼、布萊爾、米切爾等學者致力于完善利益相關者理論的整體框架和實際應用。然而，多年來利益相關者理論遇到的最大難題就是利益相關者的界定，因為這是基于利益相關者共同參與治理的前提(楊瑞龍，2000)。我國學者賈生華等[5]研究表明，西方學者對利益相關者的界定實際上經歷了一個“窄定義—寬認識—多維細分”的過程。20世紀90年代中期以后，定量化的評分法促進了利益相關者的界定工作，也使利益相關者理論具有了很強的操作性。具有代表性的學者是米切爾(Mitchell，1997)，他提出利益相關者的核心問題就是“基于利益相關者主張的道德合理性、其影響企業的力量，以及利益相關者問題的緊迫性”，而“合法性”、“權力性”和“緊急性”就構成利益相關者本質特性，并提出了利益相關者及其組成是動態變化的。

利益相關者理論給我國公立醫院改革的啟示是:諸多利益相關者受到決策和執行的影響，也影響著決策的制定和執行，因此“分類共同治理”應是公立醫院改革與發展的必然選擇。

2.1.2 公眾參與理論 公眾參與(Public Involvement)是 20世紀 50年代由 Mills[6]和 Scott[7]提出，給予公眾更多的參與決策權以改變官僚封閉系統決策方式，Lynd等[8]要求政府在更大范圍和層面上實現公眾參與決策和管理。西方公眾參與決策和影響的范圍經歷了爭取公民民主權力的初始階段、特定利益團體參與的發展階段以及多利益團體全面參與的成熟階段。

我國學者蔡定劍對公眾參與理論有較深入的研究。他認為，規范意義上的公眾參與是指公共權力在立法、制定公共政策、決定公共事務或公共治理時，由公共權力機構通過開發的途徑從公眾和利益相關的個人或組織獲取信息，聽取意見，并通過反饋互動對公共決策和治理行為產生影響的各種行為。它是公眾與政府或其他公共機構互動的方式，決定著公共參與事務的過程[9]。

公眾參與的內容分為3個層面:第一是立法層面的公眾參與;第二是公共決策層面的公眾參與;第三是公共治理層面的公眾參與。我國當前公眾參與的主要領域有三個層面:立法決策層面、政府管理層面和基層治理層面。

公眾參與理論從另外一個角度給我國公立醫院改革的決策者和執行者以重要啟示:我國公眾參與公共管理還處于較低階段，公眾作為公立醫院改革的利益相關者，只有充分參與政策的制定與實施，才能保證預期目標的實現。

2.2 構建框架

2.2.1 “3P”理念的來源 近年來，人本管理一直是管理領域強調并推行的管理模式，人本管理亦稱“3P”管理，它回答了管理“是什么、靠什么、為什么”的基本問題。

同樣，數字化醫院“3P”管理模式認為醫院的存在和發展是人對醫療服務需求的改變，改變的目的就是要使醫療服務體系和管理水平符合社會發展的要求，滿足人的需求。因此，對公立醫院而言，必須要從人的角度出發，構建由利益相關者參與的管理模式，充分發揮他們在醫院管理中的作用。

2.2.2 公立醫院利益相關者及其理論模型 從米切爾評分法利益相關者的屬性出發，對可能的利益相關者進行評分分類。鑒于這種分類需要結合實際，筆者僅對與醫院關系密切的主要利益相關者和次要利益相關者進行系統地定性分類，見表1。研究者可參照表1，對相關利益者的類型加以細分，并根據實際進行動態管理。

以堅持公益性為導向的公立醫院改革決定了其必須承擔社會責任。國內諸多學者在對企業社會責任的研究中發現，在一個較長的時期內，企業積極履行社會責任，對其財務績效的提高具有正面作用。基于利益相關者的公立醫院社會責任理論模型如圖1所示。

2.2.3 “3P”管理模式的框架“3P”模式在內容上分為 FP、WP和OP3個部分，3個部分從名稱上便融入了以人為本和可持續發展的發展理念。數字化醫院管理“3P”模式以促使“公立醫院完善內部運行機制、保證醫療安全、提高醫療質量、控制醫藥費用、提高服務效率、改善服務體驗等”為目標的，它是公立醫院改革實施過程中充分考慮以人為本的管理模式，反應了目標的合理性和實施過程的合法性。這個合法性不是指法律，而是指目標的實施是否得到人們認可。

“3P”管理模式的框架構建如圖2所示。

公立醫院數字化管理“3P”模式是從目標層面和實施層面構建而成的。目標體系融合醫院以人為本和可持續發展的戰略，并符合醫改精神和要求。各利益相關者根據目標體系，通過協商確定實施方案。在實施層面，針對目標的實現途徑構建利益相關者參與機制，并針對實施的節點周期構建評價體系，以彌補利益相關者機制的不足。從而形成了一個嚴密的系統，即“目標—實施—控制”的開放式系統，如圖3所示。

表1 公立醫院利益相關者定性分類

2.3 運行機制

數字化醫院“3P”管理模式的運行需要主要利益相關者的相互協作。主要利益相關者包括:政府機構、公眾(患者、社區、家庭)、實施機構(醫院及協作方和供應商)、決策機構(領導小組、董事會、理事會)等。各利益相關者在“3P”模式中的聯動如圖4所示。

在“3P”管理模式中，FP是最終的目標，若要實現這個目標，必須采取WP的機制。從目標體系的制定開始就征詢各利益相關者的意見和建議，并在以后的實施過程中平等協商。政府在這個模式中起到主導和組織協調的作用，以人為本和可持續發展是政府決策的根本出發點。公眾在這個模式中一改被動接受的局面，全過程參與醫院管理的重大決策。決策機構由多個主要利益相關者的代表組成，從戰略和專業角度進行規劃，并利用多方參與的信息進行規劃的修正，使得規劃方案更加科學、合理和易于操作。實施機構根據各方協調后的方案進行實施，并在實施過程中通過多方參與進行方案調整，使方案更符合實際。

3 路徑選擇

3.1 落實“政事分開、管辦分開”原則，建立健全法人治理結構框架

公立醫院必須要“去行政化”，即同衛生行政部門脫離行政關系，解除上下級隸屬關系，成為獨立法人，具有獨立的人、財、物權等，能獨立承擔所有法律(民事和刑事)責任。實現醫院之間只有規模大小、服務領域、服務水平的差別，而沒有行政級別的高低之分。

所有公立醫院應建立規范的法人治理結構，即理事會+院長負責制+監理會。理事會是其核心，由醫院的重要利益相關者代表(包括政府部門、投資方、員工、公眾、供應商等)組成，負責戰略管理。公立醫院的主管部門，可以作為投資方或者公眾的代表，進入理事會。醫院的管理人員，尤其是院長，由理事會選聘并且向理事會負責。所有管理人員，從干部身份轉型為職業經理人。監理會可由黨群紀檢部門、智囊機構、社會民意代表、社會團體、媒體的代表組成，對各利益相關者的行為及管理過程進行監督、評價、控制。

圖1 基于利益相關者的公立醫院社會責任理論模型

圖2 公立醫院數字化管理“3P”管理模式的框架

圖3 “3P”管理模式的概念圖

圖4 利益相關者參與的數字化醫院“3P”管理模式運行機制

3.2 強化信息公開，拓展信息渠道

信息不對稱會影響利益相關者在平等協商中的效率，尤其是公眾的參與性難以得到保障。利益相關者參與機制是參與式共同治理機構的基礎，政府應主導建立。除公眾以外的任何利益相關者都有義務和責任向公眾公開提供參與管理所需的信息。建立利益相關者共同參與的一體化醫療衛生信息平臺，關鍵在于做好前期的需求調研。

3.3 立足“價值、成本、質量、效率”原則，構建醫院智能系統

數字化醫院管理模式的目標就是提高政府、公眾、員工等主要利益相關者的滿意度。管理模式除理念創新和制度創新外，還需要技術創新作保障。醫院智能系統就是加強內部民主管理和外部參與管理的平臺，因此構建醫院智能系統要堅持正確的價值取向，即為病人提供安全高效、優質價廉的醫療服務，同時應發展基于電子健康檔案的網絡醫學服務模式，發展基于電子病歷的數字醫療模式，發展基于數據中心的績效管理模式。

[1] 馬傳剛，張全禮，李 柱.莫把數字化當成信息化[N].中國國防報，2010－04－08(03).

[2] 周 婕.醫改進程中的醫院信息化建設研究—合肥市第一人民醫院“數字化醫院”建設的案例分析[D].合肥:安徽大學，2007.

[3] 姚 嵐，陳塤吹，劉運國，等.利用利益相關者理論分析我國農村醫療機構單病種定額付費[J].中國醫院管理，2007，27(7):22－24.

[4] 唐圣春，王賢吉，董 鵬，等.合理用藥相關利益集團分析[J].中國衛生經濟，2007，26(7):74 －78.

[5] 賈華生，陳宏輝.利益相關者的界定方法述評[J].外國經濟與管理，2002，24(5):13－18.

[6] Mills C W.The power Elite[M].New York:Oxford Univeoity Press，1959.5 －46.

[7] Scot W R.Organization－ rational，Natural，and Open system[M].New Jersey:Prentice－ Hall，INC.Englewod Clifs，1981.165－189.

[8] Lynd R S.Power in Ametican Society as Resource and Problems[M].Detroit:Wayne State University Press，1959.1 －75.

[9] 蔡定劍.公眾參與—一種新式民主的理論與實踐[R].北京:中國政法大學“憲政的中國趨勢”大型系列高級講壇(5期)，2010.5.12.