基于病例分型的急性闌尾炎住院患者綜合質量評價

◆裴 征 何振仿 史生學 曹志輝 宋渝丹

1 天津市第五中心醫(yī)院 天津 300450

2 華北煤炭醫(yī)學院 河北 唐山 063000

責任編輯:吳小紅

近年來，病種醫(yī)療質量管理方法已被普遍接受。相對于傳統(tǒng)管理方法，病種醫(yī)療質量管理取得了長足進步，但依然不夠完善。因為雖然同屬一種疾病(ICD－10編碼相同)，但由于受病情等復雜因素影響，單純病例和復雜病例在診療技術方法、衛(wèi)生資源消耗上差別很大，如不加以區(qū)分，很難實施質量控制，很難劃分合理消費與不合理消費的界限[1－2]。最新發(fā)展趨勢是將病種質量管理與病例分型質量管理結合起來，以“優(yōu)質、高效、低耗”為基準，通過病例分型區(qū)分相同病種、不同病情的病例，更加客觀地反映病種醫(yī)療質量。

本文以某市某院346例急性闌尾炎住院患者為樣本，利用病例分型分級質量特性包羅模型評價法進行綜合質量評價，并利用 t檢驗、多元逐步回歸等分析影響因素及其作用，以期為精細化病種管理提供參考。

1 資料與方法

1.1 調查對象

2007年1月1日～2009年12月31日在某市某三級甲等醫(yī)院行闌尾切除術的急性闌尾炎(ICD－10編碼為 K35，ICD－9－CM3編碼為47.000 1)住院患者。

1.2 調查方法及內容

采取分層隨機抽樣，每月抽取10例急性闌尾炎住院患者的住院病歷。調查員對住院病歷進行信息摘錄。內容包括:(1)患者一般情況，如性別、年齡、婚姻狀況、職業(yè)等;(2)疾病情況，如入院情況、主要診斷、有無其它診斷等;(3)診斷情況，如診斷符合情況(出入院、臨床與病理)、三日確診情況等;(4)治療情況，如手術名稱、麻醉方式、切口愈合等級、有無搶救、住院天數(shù)、術前住院天數(shù)、醫(yī)院感染等;(5)出院情況，如病情狀況等;(6)住院費用等。

1.3 數(shù)據(jù)分析方法

1.3.1 綜合醫(yī)療質量評價方法調查數(shù)據(jù)錄入EPI數(shù)據(jù)庫，利用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計分析。

第一步，病例分型。根據(jù)傅征等[3]的病例分型研究成果，將患者分為單純病例(AB型)和復雜病例(CD型)2種類型。凡符合下列條件之一者，屬于CD型病例，否則為AB型病例:(1)入院情況為危;(2)診斷個數(shù)大于2個;(3)搶救次數(shù)大于0;(4)一級護理或特級護理大于0天;(5)全麻。

第二步，測算醫(yī)療質量評價指標體系參考值。指標體系主要包括入、出院診斷符合情況和三日確診情況、平均住院日完成情況、醫(yī)療費用和藥品費用5個指標。剔除每種疾病各型病例的極大值，測算每型病例平均住院日、醫(yī)療費用和藥品費用的上四分位數(shù)，并作為參考值。

第三步，采用病例分型質量評價模型進行醫(yī)療質量評價。模型為P=(1－M×D×T/A)×100%。其中，P代表病例醫(yī)療質量得分(質量滿足百分率)，A=250。模型中用到的質量特性包括病例分型(M)、醫(yī)療轉歸(T)和醫(yī)療缺陷分級(D)，各指標代 用值見表 1[4]。醫(yī)療缺陷分級步驟如下:(1)5個醫(yī)療質量評價指標賦值:入院診斷與出院診斷符合賦值為0，不符合為1;三日確診賦值為0，未確診為1;住院日≤上限賦值為0，否則為1;醫(yī)療費用≤上限賦值為0，否則為1;藥品費用≤上限賦值為0，否則為1。(2)醫(yī)療缺陷分級:以上5個指標的合計值等于1，為1級缺陷;等于2，為2級缺陷;等于3，為3級缺陷;等于4，為4級缺陷;等于5，為5級缺陷。若合計值等于0，按賦值1測算。

按照模型計算P值，根據(jù)P值大小將病例醫(yī)療質量分成5個等級:優(yōu)級為P≥96%;良級為90% ～95.9%;中 級(達 標)為 77% ～89.9%;低級為 60% ～ 76.9%;劣級為≤60%。病例優(yōu)良率=(優(yōu)級+良級)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%，病例超標率=(低級 +劣級)病例數(shù)/總病例數(shù)×100%。

1.3.2 影響因素確認方法 應用t檢驗和多元線性回歸分析方法，分析不同社會經(jīng)濟特征(年齡、性別、醫(yī)療費用支付方式)、疾病特征(入院情況、出院情況、住院天數(shù)、確診天數(shù)、有無其它診斷)、診療質量(入、出院診斷符合情況及術前、術后診斷符合情況)等對病種綜合質量的影響[5－6]。

表1 醫(yī)療質量指標代用值

表2 社會經(jīng)濟特征對醫(yī)療質量的影響

2 結果

共獲得住院病歷360份。經(jīng)審核，剔除14份信息嚴重缺失的不合格病歷，得到有效病歷346份，有效率96%。

2.1 醫(yī)療質量評價

經(jīng)計算，急性闌尾炎患者醫(yī)療質量平均得分為92.97分，標準差為3.52，病歷優(yōu)良率為86%。所調查病歷中有2份超標病歷，其醫(yī)療缺陷分級分別為4和5，病例超標率為0.58% 。

2.2 影響因素分析

2.2.1 單因素分析 不同社會經(jīng)濟因素醫(yī)療質量得分的t檢驗結果表明，年齡、醫(yī)院等級、醫(yī)療費用支付方式 P ＜0.05，性別 P ＞0.05(見表2)。可知，不同年齡、醫(yī)院等級、醫(yī)療費用支付方式間的醫(yī)療質量得分差別有統(tǒng)計學意義，尚不能認為性別間的差異有統(tǒng)計學意義。

不同疾病特征醫(yī)療質量得分的t檢驗結果表明，入院情況、住院天數(shù)、出院情況、術前天數(shù) P＜0.05，有無其它診斷、有無急救 P＞0.05(見表3)。可知，入院情況、住院天數(shù)、術前天數(shù)、出院情況間的醫(yī)療質量得分差異有統(tǒng)計學意義，尚不能認為有無其它診斷、有無急救間的差異有統(tǒng)計學意義。

表3 疾病特征對醫(yī)療質量的影響

不同診療質量醫(yī)療質量得分的t檢驗結果表明，入、出院診斷符合情況與臨床病理診斷符合情況P＞0.05，確診天數(shù)P ＜0.05(見 表4)。可知，不同確診天數(shù)間醫(yī)療質量得分差異有統(tǒng)計學意義，尚不能認為入出院診斷符合情況、臨床病理診斷符合情況間的差異有統(tǒng)計學意義。

2.2.2 多因素分析 以醫(yī)療質量得分為因變量，以年齡、付費方式、入院情況、出院情況、住院天數(shù)、術前住院天數(shù)、確診天數(shù)為自變量，構建多元線性回歸模型，變量賦值見表5。

表4 診療質量對醫(yī)療質量的影響

表5 醫(yī)療質量影響因素及賦值

根據(jù)標準回歸系數(shù)β值大小可知，影響急性闌尾炎質量與費用的主要因素從大到小依次為:住院天數(shù)、入院情況、出院情況、確診天數(shù)、年齡(見表6)。

表6 醫(yī)療質量多因素分析

3 分析

在控制其它因素的條件下，醫(yī)療質量隨住院天數(shù)、確診天數(shù)、年齡的增加而降低。入院情況(危重程度)越好，醫(yī)療質量越低;出院情況(疾病轉歸)越好，醫(yī)療質量越高。

闌尾炎住院患者綜合醫(yī)療質量隨住院天數(shù)增加而降低。住院天數(shù)對醫(yī)療質量的影響主要通過2種途徑發(fā)揮作用:一是其是影響質量高低的直接因素之一;二是其是反映醫(yī)院資源利用率和總體質量的指標，與其它醫(yī)院管理指標(如病床使用率、周轉次數(shù)等)有密切關系，具有綜合性、敏感性、可控制性等特征。它不僅與醫(yī)療水平密切相關，還受醫(yī)院管理水平高低的影響。在保證醫(yī)療質量的前提下，縮短住院天數(shù)不僅可減輕病人及家庭負擔，還可加快病床使用率，促進服務質量和醫(yī)療質量提高，對提高醫(yī)院的社會、經(jīng)濟效益具有雙重意義[7]。

入院情況反映闌尾炎患者病情的嚴重程度，患者入院時病情越嚴重，綜合質量得分越高;出院情況反映患者的療效，患者的療效越好，綜合質量得分越高。

闌尾炎住院患者綜合醫(yī)療質量隨確診天數(shù)的增加而降低。確診天數(shù)通過2種途徑影響住院患者綜合質量:一是直接影響住院天數(shù);二是間接影響住院費用。出院情況直接反映住院患者的終末質量，對病種綜合質量的影響有統(tǒng)計學意義。

闌尾炎住院患者綜合醫(yī)療質量隨年齡增加而降低。這主要是因為隨著年齡的增長，人的各項生理功能下降，影響患者身體恢復，從而導致綜合質量差異。

4 討論

病種病例分型評價法是在包羅模型的基礎上產生的，包含醫(yī)療費用、診斷符合率、醫(yī)療缺陷等指標的綜合質量評價[9]。通過實施病例分型管理，將相同病種、不同病情的病例加以區(qū)分，對相同病例的病情因素、質量因素、效率因素、效益因素及生物醫(yī)學轉歸因素等進行綜合評價，能克服病種質量評價單純依賴醫(yī)療統(tǒng)計指標的片面性。病例分型還為某些醫(yī)療指標的分析提供了校正作用。在醫(yī)療指標分析中，如果不結合病例分型，就缺乏評價意義和可比性;如果不考慮病例分型提供的病例病情因素，就很難對醫(yī)療工作進行客觀、公正的管理和指導。指標缺乏可比性，就不能充分調動醫(yī)務人員工作積極性，管理的激勵作用就要大打折扣[10]。對超過標準控制上限發(fā)生的費用，不計入醫(yī)療效益，對鼓勵醫(yī)療單位有效控制病例醫(yī)療成本有積極意義。

調查結果顯示，急性闌尾炎住院患者的綜合質量較高，但仍有改善空間，醫(yī)院應采取必要措施改善醫(yī)療質量。建議如下:

(1)針對可控因素制定措施。研究表明，住院天數(shù)、確診天數(shù)和出院情況是綜合質量的影響因素。這些因素都是醫(yī)生通過努力能夠控制的。醫(yī)院可圍繞這些因素采取措施:第一，通過縮短病例住院天數(shù)提高病種綜合質量[8];第二，提高醫(yī)生診斷水平，最大限度地縮短患者確診時間，提高三日確診率，縮短確診天數(shù);第三，提高醫(yī)務人員診療水平，改善醫(yī)療服務終末質量，進而提高住院患者綜合醫(yī)療質量。

(2)針對不可控因素制定不同質量控制標準。研究發(fā)現(xiàn)，入院時患者病情和年齡是綜合質量的影響因素。但這些因素是無法控制的。因此，建議醫(yī)院根據(jù)患者年齡和入院情況進行分組，不同組別制定不同質量控制標準，以增強不同住院患者醫(yī)療質量間的可比性。

(3)將推廣病例分型和醫(yī)療質量特性包羅模型法與開展臨床路徑結合起來。目前，我國各地醫(yī)療機構正在試行多種疾病的臨床路徑，然而部分醫(yī)療機構在推行臨床路徑時忽視了疾病和醫(yī)療行為的復雜性，機械地為某一病種制定唯一的臨床路徑，導致相當數(shù)量的病例無法進入臨床路徑或不得不中途退出，或即使進入路徑也有很大比例發(fā)生了不同程度的變異。本研究提示，臨床路徑不僅要分病種制定，還需根據(jù)各種疾病的病例分型制定不同版本的臨床路徑。此外，我國臨床路徑管理缺少醫(yī)療質量量化目標，醫(yī)院應結合病例分型制定出可量化的醫(yī)療質量指標。

(4)不足與改進方向。根據(jù)馬駿等的建議[11]，嚴格的病例分型應按照“四型三線法”將住院患者分成A(一般病例)、B(一般急癥病例)、C(疑難重癥病例)、D(危重病例)4種類型。由于本地區(qū)醫(yī)療機構尚未引入病例分型軟件，如按照“四型三線法”進行病例分型，工作量過大，且出錯概率加大，因此本研究采用了傅征等提出的“二型一線法”，即將住院患者分成AB型和CD型2種類型，內部不再細分。由于分型不夠徹底，各型內部的可比性稍差，可能對研究結果會產生一定影響。為實現(xiàn)更加精細的質量管理，各醫(yī)院可通過引入病例分型軟件等每種疾病的住院病例分成 A、B、C、D4種類型，使病例之間具有更強的可比性和客觀性。

[1] 黃偉燦，呂世偉，劉 陽.病例分型應用研究概述[J].中國衛(wèi)生質量管理，2006，13(2):1 －3.

[2] 呂世偉，徐 莉，劉 陽.病例分型醫(yī)療質量控制標準值制訂方法研究[J].中國衛(wèi)生質量管理，2006，13(2):4－5.

[3] 傅 征，張 力.病例分型管理理論與實踐[M].北京:人民軍醫(yī)出版社，2003.655 －656.

[4] 艾南極，高 爽.唐山市4種疾病病例分型醫(yī)療質量分析[J].河北醫(yī)藥，2009，31(17):2327 －2328.

[5] 徐長妍.三類單病種手術病人住院費用及其影響因素分析[D].吉林:吉林大學.

[6] 李國濤，耿仁文，田 柯，等.在按病種付費中引入病例分型的探討[J].中國醫(yī)院，2009，13(6):45 －47.

[7] 趙卉生，吳曉云，俞長榮.急性闌尾炎按病種收費的合理性分析[J].中國病案，2010，11(4):50 －51.

[8] Roger Feldman .Are We Splitting Hairs Over Splitting DRGs[J].Health Services Research，1992，27(5):613 －617.

[9] 胡平玲，楊云濱，田 柯.開展病種病例分型管理的實踐與體會[J].中華醫(yī)院管理雜志，2006，22(5):322－323.

[10] 李 凌，關 華.闌尾炎手術患者住院費用及影響因素分析[J].廣州醫(yī)學，2010，31(2):233 －234.

[11] 馬 駿，劉 兵.實用醫(yī)院質量管理學[M].天津:天津社會科學出版社，1999.128 －137.