電子病歷在臨床護理中的應用

◆夏洪斌 盧根娣 楊亞娟

第二軍醫大學長征醫院信息科 上海 200003

責任編輯:姚 濤

近年來，隨著住院病人數量的增加，臨床護理工作日益繁重，但護士人數卻沒有相應增加，這使護士的工作量不斷加重。而護理病歷作為醫療文書的重要組成部分，對護士的要求不斷提高[1]。

為了提高工作效率，讓護士把更多的時間留給患者，長征醫院在醫院信息系統(Hospital Information System，HIS)穩定運行的基礎上，建立了護理電子病歷系統。通過該系統的應用，在規范護理文書書寫的同時，大大減輕了護士的工作量[2]。

1 系統整體構架

長征醫院整體HIS系統為“軍衛一號”。在開發工具和系統數據庫的選擇上，以操作容易、穩定性強、維護方便為標準，實現護理電子病歷系統和HIS系統二者的無縫連接。后臺數據庫利用原有HIS核心服務器的Oracle數據庫，新建護理電子病歷數據庫所需的表空間、表結構等，包括初始化字典表和護理電子病歷系統業務數據表，使護理電子病歷數據信息完全嵌入HIS中，既合理使用HIS中的醫療業務數據、加快信息檢索的速度，又節省成本、節約空間。客戶端采用PB作為開發工具，和HIS開發工具保持一致，軟件界面親切自然，便于維護人員掌握，軟件升級功能更為簡便。

2 系統主要功能

2.1 體溫單錄入

測量體溫是護士每天常規工作之一。傳統的做法是護士先將量好的體溫記錄在紙上，然后再在體溫單上描記體溫曲線，重復勞動，費時又費力。電子病歷中的體溫單功能將記錄、顯示兩項工作合而為一，護士只需將測得的病人體溫錄入系統即可，并且支持全病區和單人兩種錄入模式。其中全模式可以結合病歷規范要求，針對病人的歷史體溫數據，對各個時間點需要采集體溫數據的病人進行統一控制。而單人模式則可以選擇病人、時間點進行體溫數據編輯操作，并可根據要求自行跳到下一病人的填寫頁面以節省操作時間。數據錄入完成后由計算機根據所填寫數據自動畫出體溫單曲線圖(體溫和脈搏的雙曲線圖)，大大節省了護士操作時間[3]。

2.2 護理記錄單書寫

護理記錄單(PIO)是護理病歷的核心部分，護理記錄過程要體現出病情動態變化，即以PIO方式記錄。根據患者病情記錄需要，PIO格式分為一般護理記錄、危重護理記錄單、特別護理記錄單3種。

護士每天要根據病人病情變化書寫PIO記錄，以往的PIO記錄都是手工書寫，即使相同的內容也要重復書寫。電子病歷提供的一般護理記錄功能則可避免重復錄入的問題。采用模板錄入方式，即護士可預先將相關內容做成模板保存于病歷系統的字典庫中，在需要使用時直接調用并添加該病人的特殊數據即可完成護理記錄書寫，簡單又省時。涉及出入量等，可以按護理要求對各種輸入項目進行規范，并提供出入量液量自動統計，見圖1。

2.3 觀察表填寫

護士每天需對各種觀察表包括血尿糖監測單、出入量觀察單、末梢循環觀察單等進行填寫。本系統中提供了可視化、表格化的操作模式，可方便地記錄病人住院期間的各種觀察指標及住院情況評估。系統預先設定各項指標的值域，當輸入指標超出規定范圍時系統自動進行提醒，避免了錯誤的發生，見圖2。

2.4 病區病情報告單生成

系統提供病區交班界面供護士表格化錄入，自動統計當天3個班次的病區患者入出轉情況，并且共享PIO記錄的交班小結，由病歷系統自動生成病區病情報告單，見圖3。

2.5 醫囑執行

護士對于醫囑的處理是臨床護理工作中的重要組成部分，醫囑執行也是護理電子病歷系統的重要功能之一。系統會提取HIS護士站已校對審核的醫囑，自動形成電子醫囑執行單，由護士記錄執行情況。護士只需在已執行的那條醫囑上填寫執行時間和執行完成情況，系統自動將該醫囑執行情況與 PIO、體溫單的出入量數據共享。

圖1 護理記錄單書寫

圖2 觀察表填寫

圖3 病情報告單生成

3 系統特點

3.1 智能化的護理知識庫

本系統建立了智能化的護理知識庫。護理病歷系統上線前，護士預先錄入護理專用術語、常用的醫學用語及護理記錄模板，形成比較完整的通用和專科護理知識庫，使用時護士依據對患者病情的觀察和采取的護理措施，輸入相應詞組中的拼音首字母，即可將護理知識庫中同音的詞組調出并顯示在界面上，供護士選擇，并自動生成患者的護理病歷，無需護士再逐字逐句地進行手工錄入。此外，護士在實際工作過程中如發現護理知識庫中缺少某些常用醫學術語或護理記錄模板，可以對原有知識庫中的相關電子模板進行增加和更新，形成新的護理知識庫，整個操作過程方便靈活。

3.2 系統數據實現高度共享

所有護理病歷均由文書格式和對應護理記錄數據2部分組成。護士只需在對應的護理錄入界面中將患者的病情觀察與護理措施、生命體征及效果評價、出入液量、醫囑執行這4大類填寫、保存，即可完成護理資料數據的收集工作，數據錄入不與具體最終表單直接聯系。當打開對應格式的電子護理病歷時，護理系統根據患者的護理記錄數據，自動加載患者相關的護理數據填充到文書格式中，生成該患者的電子護理病歷。這種護理資料獨立保存，文書之間數據共享的方式，可有效避免傳統電子病歷模式下記錄單樣式多，記錄零散、重復錄入、內容多，并集數據錄入內容不一致等缺點。

醫生在獲授權情況下可點擊患者病案號打開其護理病歷，了解患者的全部護理信息，實現了資源共享，這方便了醫生及時掌握患者的病情變化及護理效果，保證了醫護記錄內容的規范統一，避免了因醫護記錄不一致而發生的醫療糾紛。

3.3 系統操作簡單快捷

在系統內已預定義模板形式的字典庫中，護士可根據患者病情提取所需內容模板，并加以添加和刪改，使書寫護理病歷變得簡便快捷，大大節省了書寫護理病歷的時間，提高了護士工作效率。

4 應用效果

4.1 護理記錄更規范

傳統手寫護理病歷雖然有統一的書寫格式和規范，但書寫的隨意性太大，不同護士書寫的護理病歷習慣難以統一規范，而通過計算機系統的統一管理，電子護理記錄格式更易實現模式化、規范化。護理知識庫的建立，貯存了大量的護理專用詞組、護理記錄模板，有效地避免了手工記錄不及時、易出錯、涂改、重抄等問題的發生。危重、特別護理記錄單所有醫囑入量數據自動與電子醫囑執行單共享，避免了手寫醫囑文字、遺漏現象的發生[4]。

4.2 病歷質控更有力

傳統的病歷質控是對各科室已完成的護理病歷進行檢查，并對不符合護理規范的病歷進行整改，這種事后控制的作法不僅浪費時間，而且缺乏及時性。在本系統中，根據病歷質控的需要，護理病歷系統設置有只讀瀏覽、普通護士、質控管理3個角色。只讀瀏覽角色只能查看或授權的患者護理病歷;普通護士角色可以書寫、修改本病區患者的護理病歷;質控管理角色一半是授權給予護理部、病案室、信息科等職能科室，可通過分病區查看、修改全院患者的護理病歷。護理質控人員可直接在系統中對當前在院病人進行護理病歷質量檢查，這樣就將傳統的事后控制轉變為事前預防和事中監督，保證了病歷書寫的及時性和數據的準確性，進一步提高了護理病歷的質量[5]。

4.3 護理工作更高效

通過該系統的實施，大大解放了護理工作人員。以長征醫院為例，一個標準病區40張床位，以前一個護士要處理完一個病區的護理文書每天至少需要3個小時，現在30分鐘內就可全部完成，而且質量更高。由此解放了護士的雙手，使護士有更多的時間對患者進行服務，促進了臨床護理工作質量。

[1] 夏洪斌，蔡劍飛，陳薇薇.大型綜合性醫院電子病歷系統應用與體會[J].中國衛生質量管理，2009，16(3):71 －72.

[2] 李華才.電子病歷是醫院信息化建設中的重中之重[J].中國數字醫學，2008，3(1):1.

[3] 陳君英，章雅杰.護理電子病歷系統的設計與應用[J].中華醫院管理雜志，2007，2(6):72 －73.

[4] 冀海鋒.朱加敏.電子護理病歷的臨床應用與體會[J].護理管理雜志，2009，9(2):3.

[5] 郭英俊，王玲勉，賈薇薇.電子護理病歷質量監控方法與體會[J].護理管理雜志，2010，2(10):148 －149.