村衛生室現狀分析及建議:基于北京市H區的實地研究*

◆宋曉霞 王曉燕 彭迎春 彭 煒

首都醫科大學衛生管理與教育學院 北京 100069

責任編輯:姚 濤

基于村衛生室在農村醫療衛生體系建設中的重要作用，首都醫科大學承擔了《赤腳醫生現象對當前首都農村衛生工作的啟示研究》課題，課題組成員于2009年7月和2009年12月先后2次深入北京市H區的3個鄉鎮進行實地研究，共對40家村衛生室、42位村醫進行了實地調查和深入訪談。

1 村衛生室現狀

H區位于北京市北部，總面積為2 128.7平方千米，常住總人口約35.8萬人，共292個行政村。為全面貫徹落實《北京市農村衛生機構標準化建設“1486”工程和傳染病接診室、專用門診、隔離留觀室及鄉鎮急救站建設》文件精神，H區于2005年啟動標準化村衛生室建設項目208個，建設面積10 066平方米，投入資金1 123.2萬元，并且投資125萬元為衛生室配齊了醫療設備，于2005年11月底完成竣工驗收工作。

H區村衛生室的設置和衛生服務人員的配備參照自然地理位置、人口情況、服務半徑和原村衛生室地址等進行規劃設置。村中人口在3 000人內設村衛生室，超過這一規模則設置社區衛生服務站。所調查的42個行政村中，每個村均設有一個衛生室，不存在一個行政村有多個衛生室的情況。

1.1 人員現狀

除了個別村衛生室有2～3名村醫外，其它的37個村衛生室均只有1名村醫。本次采訪到的村醫均為本村村民，他們基本是以赤腳醫生轉變到個體醫生的，也有人是返聘至此。另外，他們亦醫亦農，工作時間較靈活，在行醫的同時也能照顧家里和農活，還能做到隨時出診，夜間也能隨叫隨到。這使得衛生人力資源得到了較為合理的利用。

1.1.1 村醫的年齡結構 所訪談的村醫中年齡最小者43歲，年齡最大者69歲，平均年齡為 56.88±6.18歲。顯然，這支村醫隊伍的年齡偏大，面臨年齡結構老化、后繼乏人的困境。

1.1.2 村醫的知識結構 如表1所示，所調查的村醫文化程度總體而言以高中或中專學歷為主，有28人，占66.7%;初中學歷 12 人，占 28.5%;大專學歷僅2人，占4.8%。

表1 村醫學歷構成

1.2 功能現狀

1.2.1 村衛生室的服務能力分析[1]本次調研中，90%以上的村衛生室接受了政府4萬元的資金補助，完成了標準化建設，并對醫療設備進行了標配。配置品目主要包括聽診器、體溫計、身高體重計、血壓計、高壓消毒鍋等醫療設備以及一些基本的辦公設備。這說明，村衛生室已初步具備滿足村民基本醫療需求的硬件設施條件。

從2008年起，北京市按照鄉村醫生承擔的村級公共衛生和村級常見病防治2項職能，采取“政府購買服務”的方式分別給予定額補助。其中，鄉村醫生承擔村級公共衛生工作職能的部分，每人每月補助400元;承擔常見疾病防治，為群眾提供零差價藥品職能的部分，每人每月也補助400元，合計每人每月800元[2]。同時達到一定年齡的村醫還享有養老保險。可見村衛生室已具有提供基本醫療衛生服務的資金支持。這些都為公共衛生工作和基本醫療服務的開展提供了保證，相比個體行醫時期，村衛生室的服務能力已有所提升。

1.2.2 服務現狀 村衛生室的基本職能和服務內容主要包括公共衛生和基本醫療2大部分。調查顯示，各衛生室提供的基本醫療服務普遍高于公共衛生服務。目前提供的公共衛生服務所占比例差別較大，但是有多于1/3的衛生室提供的公共衛生服務占到了總服務量的50%以上，其余主要集中在30%以下。村衛生室的公共衛生服務的開展情況，見表2。

該區的衛生室已經不再開展寄生蟲病、地方病、托幼機構的管理和免疫接種工作，村民需上鄉鎮衛生院進行免疫接種或由衛生院統一安排人員開展。

在基本醫療方面，村衛生室主要提供常見病、多發病的初級診治和轉診服務。

1.3 管理體制及運行機制

H區的村衛生室管理主要涉及村委會和鄉鎮衛生院對村衛生室的管理以及三者之間的關系。[3]

1.3.1 村衛生室的資產歸屬 H區村衛室的房屋產權歸村委會，村醫享有無償使用權。區衛生局按照標準為村衛生室無償統一配備了辦公、醫療設備，并規定“配備的所有辦公、醫療設備為公共財務，任何個人、任何單位和機構都無權挪做它用。”

1.3.2 上級管理機構及管理內容

鄉鎮衛生院是村衛生室的主要上級管理機構，對其實行行業管理。衛生院主要對衛生室進行業務管理，包括下發各級衛生行政部門的文件，組織安排業務培訓、進修，統一布置預防保健工作等;對衛生室的辦公、醫療設備負有監督檢查權并建立臺賬，如有丟失損壞情況要求及時上報。但衛生院不干涉衛生室的財務管理，也不參與分配。

在觀察中發現，村委會一般不干預衛生室的具體事務。通常情況下，村委會會承擔衛生室水電費、暖氣費、設備維修費中的一項或多項。另外，村支部書記會不定期對其查崗和傳達意見(主要集中在C鄉)。村委會還負責協調村醫和村民的關系。但是購進藥品所需資金幾乎都由村醫自己墊付。

2 存在的問題

2.1 管理體制

H區于2005年完成村衛生室標準化建設，2008年開始采取政府購買服務的方式給村醫適當補助。而在此之前，村衛生室一直是由個人承包，自負盈虧。村醫在村衛生室服務，每月由政府發放800元，實際一般發600元，另200元為績效酬金，待考核后發放。村衛生室并沒有像上個世紀六、七十年代一樣納入到體制中。

調查中還發現，村衛生室被排除在新型農村合作醫療制度的報銷范圍之外，村民要想報銷只能去社區衛生服務中心(站)去尋醫問藥。這也在一定程度上掣肘村衛生室的發展。

表2 村衛生室公共衛生服務開展情況

2.2 法律責任不清

北京市政府文件規定，村衛生室隸屬于行政村村委會。但調查發現，村衛生室雖有醫療機構執業許可證，但許可證上法人代表一欄是空白，主要負責人一欄填寫的均為村醫的名字。對于衛生室是否能夠獨立承擔民事法律責任，法律界目前尚存在爭議。是村衛生室作為獨立的民事責任主體，還是其與村委會、鄉鎮衛生院及縣級衛生行政主管部門連帶承擔民事責任[4]，或者其他尚未定論。

由于村衛生室近年來一直在醫療衛生體制之外，對于衛生室的法律責任問題，村醫自己也不清楚。訪談中，有 12個村醫(28.6%)表示目前還沒遇到過醫療糾紛，但一旦出現醫療糾紛，應該是自己負責。個別村醫表示鄉鎮衛生院也會提供幫助。只有X村衛生室村醫表示自己曾遇到過醫療糾紛，因為給患者使用阿托品過量以致患者顏面潮紅，最后該村醫賠付患者800元，村委會賠付患者500元。

2.3 鄉村醫生準入門檻過高

《鄉村醫師執業從業管理條例》第十五條規定，未經注冊取得鄉村醫生證書的，不得執業。但想要注冊必須通過執業醫師考試，而現在執業醫師考試門檻相對較高，使得部分未注冊的村醫無能力通過考試，而有些地區因位置偏遠又無人愿意調入該地行醫。這就造成了只能讓有經驗的村醫在無證的情況下事實執業的尷尬境地。2010年3月衛生部發布了《鄉鎮執業助理醫師考試的試點通知》，此次考試單獨命題，單獨劃定合格線。但這只針對鄉鎮衛生院在崗行醫但無執業助理醫師資格的人員，村衛生室的鄉村醫生并未被考慮在內。

2.4 村醫年齡老化，村衛生室后繼乏人

所訪談的村醫年齡在43～69歲之間，平均年齡接近67歲。隨著時間推移，這些村醫將逐漸退休，但新生力量卻沒有被及時吸納進來。訪談中，對于村中的年輕人是否有意愿從事村醫工作，有 3個(7.14%)村衛生室的村醫表示不清楚，其余村醫均表示村里的年輕人并不愿意從事村醫工作。

2.5 村醫的知識結構陳舊

在訪談的42位村醫中，有39位村醫均是以前的赤腳醫生行醫至今，文化程度較低。為了提高鄉村醫生的醫療服務水平，促進農村衛生事業發展，H區衛生局制定了該區的鄉村醫生崗位培訓規劃和實施方案，以指導當地的村醫崗位培訓工作，具體由所在鄉鎮的衛生院組織實施。但是多數村醫年事已高，或學習能力降低，在短時間內難以快速更新知識結構。這也使得村醫的服務能力與村民日益增長的醫療衛生需求之間差距越拉越大。

3 對策與建議

促進基本公共衛生均等化是新醫改的亮點。本次調查發現，村衛生室的公共衛生職能作用有所提升，如村民的健康檔案管理、慢性管理等都開展得較好。值得注意的是，村衛生室游離于“體制外”的尷尬境遇和村醫隊伍后繼乏人的緊迫問題該如何解決。

3.1 將村衛生室納入到體制內管理

村級衛生機構無論采取什么組織形式，使用什么機構名稱，都應納入到體制內進行管理。與社區衛生服務中心(站)相比，村衛生室有其獨特的優勢，村醫離村民近，熟悉村民的生活方式及病情。村醫多為本村村民，能隨時出診，容易做到24小時應診且成本較低。村醫實際上是亦農亦醫，在行醫的同時也照顧了家里和農活，這樣也相應提高了村醫的經濟收入。將村醫納入到體制內，能提高村醫的積極性，可以充分發揮村衛生室的優勢。

同時，應將村衛生室納入到新農合報銷范圍之內，避免村民為享受報銷而舍近求遠，給看病帶來不便，這也有利于新型農村合作醫療制度的順利開展。

3.2 降低準入門檻，盡快培養后備人才

如何建設一支好的農村“健康守門人”的隊伍，是當前醫改亟需解決的問題。國家新一輪醫改把“加強基層醫療衛生隊伍建設”列為一大工作重點。《醫藥衛生體制改革近期重點實施方案(2009～2011年)》中，政府承諾采取多種措施為基層醫療機構，特別是農村地區醫療機構培養人才，解決后續人才短缺問題。

要想充實農村衛生后備力量，就必須培養新的人才，探索符合實際的農村衛生人才培養模式。一是可以使教育本土化。根據農村衛生需求制定培養目標，選擇當地生源定向培養，在所在鄉鎮、區縣建立教學基地[6]，學成后回原地工作;二是降低準入門檻。統一的執業(助理)醫師考試，把一些愿意進入農村工作的人才擋在了門外。2010年3月衛生部出臺了《鄉鎮執業助理醫師考試的試點通知》，有針對性地解決了鄉鎮衛生院的人員資格準入問題，適當降低準入門檻，使得這些“留得住”的人員首先能“下得去”。這樣的改革思路同樣適用于村衛生室的人員準入問題，按照農村衛生人才的培養目標，設置相應的考核和準入標準，吸納一批愿意投身農村衛生事業、能滿足農村基本衛生需求、符合農村實際的衛生人才隊伍，使得他們踏踏實實、全心全意服務農村居民，做好農村“健康守門人”。

3.3 打破“平均主義”的補助標準[5]

北京市對鄉村醫生采取定額補助的辦法，這種“平均主義”的補助標準必然影響村醫的工作積極性。建議補助標準應設置層次和級別，與村醫的工作能力、服務態度、防保任務的完成情況等掛鉤。應強化鄉鎮衛生院對村衛生室的考核，將考核結果和補助經費的發放相結合，體現村醫之間工作的差異性，以調動村醫工作的積極性。

[1] 李 彬.村衛生室在新農村衛生服務體系中的社會角色研究[D].武漢:華中科技大學，2008:100－103.

[2] 王劉芳.北京市2008年起鄉村醫生每月可以領取補貼800元[N].北京日報，2008.01.24(4).

[3] 王忠誠.中國衛生事業發展[M].北京:中國古籍出版社，2006.822 －825.

[4] 王 彪.村衛生室責任主體資格初探[N].貴州民族報，2009.12.28(4).

[5] 王 瑩.農村衛生資源綜述[J].中國衛生質量管理，2010，19(7):84.

[6] 呂兆豐.摸天踩地 全面創新農村醫藥衛生人才培養模式[J].中國高等教育，2008(7):8－9.