對某市H區33家村衛生室藥品管理現狀的調查與思考*

◆趙曉佩 呂兆豐 王曉燕 彭迎春 彭 煒 宋曉霞

首都醫科大學衛生管理與教育學院(首都衛生管理與政策研究基地) 北京 100069

責任編輯:姚 濤

世界衛生組織1978年在《阿拉木圖宣言》中指出:健康是一項基本人權。獲得醫療保健是實現這個權利的先決條件，而藥品在醫療保健中的許多方面都起到決定性作用[1]。藥品是特殊商品，在疾病預防、診療和康復等諸多方面發揮著重要作用。

當前，在我國，村衛生室是直接為農村群眾提供服務的基層醫療保健組織，承擔著農村群眾的醫療衛生職責。因此，加強村衛生室的藥品管理至關重要。為了深入了解當前村衛生室藥品管理的現狀，筆者隨課題組對某市H區33家村衛生室的藥品管理現狀進行了調查。

1 現狀調查

1.1 藥房情況

本次調查的33家村衛生室中，房屋面積最少的僅30m2，最大的有100m2，平均面積為 58.48 ± 13.89 m2。33個村衛生室中，有9個村衛生室(27.27%)沒有嚴格按照要求做到四室(診室、治療室、藥房、宣教室)分開。

1.2 藥品

1.2.1 藥品種類 在33家村衛生室中，儲備藥品種類小于80種的有6家，占18.18%;大于等于80種小于100種的有6家，占18.18%;大于等于100種小于200種的有9家，占27.27%;200種包括200種以上的有12家，占36.36%，見表 1。

關于零差率藥品問題[2]，33 個村衛生室執行“零差率”藥品銷售的情況總體而言較好。在零差率藥品所占比例中，有3個村衛生室均表示零差率藥品已達100%，其他村衛生室零差率藥品所占比例多為60%～80%，但最低的僅占10%。

1.2.2 藥品購進驗收登記 所訪談的33個村衛生室中除一個衛生室不做藥品登記外，其余均表示有藥品登記，但是不少村衛生室的藥品記錄不全面。

1.2.3 藥品存儲 所訪談的33個村衛生室的藥品大多儲存在常溫藥柜中。在夏季天熱時，有2家衛生室的村醫會將3～5種抗生素儲存在自家冰箱中;另有一家村衛生室稱會將精神類藥物鎖起來。

1.3 人員

33家衛生室中除2家衛生室各有2名村醫外，其他的31個村衛生室均只有1名村醫。在本次調查的33名執業的村醫中，2名村醫沒有鄉村醫生執業證書。其余具備執業資質的村醫中，執業類別為中醫和西醫的有7人，執業類別為西醫的有24人。所訪談村醫的學歷以中專為主，占57.6%，其次是初中和高中，分別占 24.2% 和 12.1%，見表 2、表 3。

2 存在問題

在本次調查中，筆者深切感受到隨著新型農村合作醫療制度等的不斷深入，農村醫療衛生狀況已有了很大改觀。但就藥品管理而言，村衛生室還存在以下問題。

2.1 藥房建設及管理不規范

《藥品流通監督管理辦法》第二十六條、二十八條和《藥品管理法》第二十八條規定，醫療機構的藥房，應當具有與所使用藥品相適應的場所、設備、倉儲設施和衛生環境，有必要的冷藏、防凍、防潮、避光、通風、防火、防蟲、防鼠等措施。

在本次調查的33家村衛生室中，個別衛生室還沒有設置獨立的藥房，藥品與其他物品擺放在一起，無法保證藥品質量。而設有獨立藥房得，由于村衛生室由鄉村醫生個人負責，經濟條件和專業素質等因素的影響導致部分藥房設施相對滯后，保證藥品質量的通風、降溫、防蟲、防火、防潮等設備不完善。33家村衛生室均無冰箱等必備的冷藏設備，為了解決該問題，大部分村醫選擇不需要冷藏的藥品，而對于少量需要冷藏的藥品，有村醫將這些藥品放到自家冰箱中存儲。

2.2 藥品相關問題

2.2.1 藥品種類問題 調查中發現，大多數村衛生室的藥品種類基本能滿足村民基本醫療用藥的要求。但是，有的衛生室藥品儲備數量過少，只有20～30種。藥品種類過少，不能滿足村民日常診療需求，自然無法發揮村衛生室作為基層醫療機構的作用。

2.2.2 拆零藥品問題[3]在調查中，不少村衛生室都反映為了方便村民將藥拆成小包出售。這些衛生室都沒有專門的拆零專柜，而且有時候村民僅僅買一片或者是幾片藥的時候，就用紙很簡單的包給村民。我國《藥品經營質量管理規范》(GSP)對藥品經營領域的藥品拆零行為予以了明確規范，但是在藥品銷售、使用的終端環節占藥品市場80%以上的醫療機構，對藥品質量的管理卻是粗放型的，尤其是藥房拆零藥品的管理環節上沒有具體的規范和標準。[4]

表1 33家村衛生室的藥品情況

表2 所訪談村醫基本情況

表3 所訪談村醫的學歷構成情況

2.2.3 藥品購進記錄 按照《藥品流通監督管理辦法》第二十五條的規定，醫療機構購進藥品，必須建立并執行進貨檢查驗收制度，并建有真實完整的藥品購進記錄。藥品購進記錄必須保存至超過藥品有效期1年。在調查中發現許多村衛生室沒有建立藥品購進記錄。有的衛生室雖然有存放記錄的文件夾，但是并無相關記載。

2.2.4 藥品零差率問題 調查中的33家村衛生室藥品零差率實施整體狀況較好，但是存在一些問題。有的村衛生室零差率藥品比例過低，最低的僅占10%;有的村衛生室雖然零差率藥品比例較高，可是藥品數量過少，不能滿足村民用藥需求。

2.3 缺乏藥學技術人員

醫療機構應配備依法經過資格認定的藥學技術人員，非藥學技術人員不得直接從事藥劑技術工作。而在33家村衛生室中，并未配備專門的藥劑人員，藥房從業人員與鄉村醫生為同一人，加之鄉村醫生整體學歷不高，對藥品的管理知識十分欠缺。

3 思考

當前的村衛生室建議，一方面其房屋、設備基本由政府提供，并且政府還向村醫發放一定的補助以激勵村醫使用零差率藥品和積極提供公共服務;另一方面其又呈現出明顯的營利性和自我管理、自我負責的特征。由于村衛生室的上述特點，因此在村衛生室的藥品管理過程中，往往會出現種種問題，需要通過完善各項制度予以解決，才能真正實現“小病不出村、一般疾病不出鄉、大病基本不出縣”的農村醫療衛生發展的目標。

3.1 完善政府監管

3.1.1 制定有針對性的藥品管理規定 鑒于村衛生室是農村三級醫療衛生網的最底層，其質量直接關系著農民群眾的身體健康和切身利益。因此就藥品而言，藥監部門應在符合相關法律規定的前提下，從藥品的品種和數量、藥品貯藏、拆零藥品等方面制定出有針對性的、明確具體的、可操作性強的村衛生室藥房、藥品管理規定。村衛生室作為基層醫療機構，在人員、設施、制度等諸多方面都有其自身的特點，因此針對村衛生室的特點應制定相應的藥品管理規定[5]。

3.1.2 嚴格村衛生室的藥品使用準入制度 《藥品管理法》規定了藥品生產和經營企業的許可制度，卻沒有規定醫療機構使用藥品的許可制度。實踐中發現，醫療機構只要具有《醫療機構執業許可證》，便可直接使用藥品。這也正是一些村衛生室受經濟利益驅動隨意使用藥品的原因所在。鑒于此，應確立醫療機構藥品使用環節的市場準入條件。根據醫療機構的規模、診療范圍，從用藥數量和品種上加以限制是建立藥品使用準入制度的核心，并建立基層醫療機構用藥目錄，才能將監管落到實處[6]。

3.1.3 藥監部門應加強對村衛生室藥品的檢查監督 藥監部門應定期、不定期對村衛生室的藥房、藥品情況進行檢查監督。對保管條件不完善的藥品進行有針對性的抽驗。督促村衛生室改善藥房建設，及時添置必要的設備，并將檢查結果作為考核村醫的重要指標。

3.2 完善相關制度建設

在本次調查中，筆者了解到，村衛生室正面臨一些問題，這些問題同時也是制約藥品監管機構對村衛生室用藥行為進行監管和村衛生室健康發展的重要因素。

3.2.1 接班人問題 在計劃經濟時代，受當時醫療條件的局限，赤腳醫生承載著光榮的使命，既有“地位”又有“待遇”。而在當前，這種境況發生了極大的轉變。特別是在“外出打工潮”的影響下，許多年輕人紛紛外出打工，很少有人愿意留下。調查中，對于村中的年輕人是否意愿從事村醫的工作，有30個村醫均表示村里的年輕人并不愿意從事村醫工作;有23個村衛生室表示村中目前沒有合適的接班人。由此可以看出，無論在村醫的家庭內部，還是在整個村范圍內，衛生室的傳承和延續都面臨著極為尷尬的處境。

因此，應通過完善各項制度吸引一些高素質的醫護人才到農村工作。如對于剛畢業的大學畢業生，可以提供一些優惠政策鼓勵其到基層工作;或者采取委培的方式，為農村定點培養鄉村醫生;還可以返聘一些當地的退休醫護人員到村衛生室工作。衛生部在2010年1月11日發布的《關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見》(衛農衛發〔2010〕3號)也提出了加強鄉村醫生隊伍建設的意見。[7]

3.2.2 鄉村醫生待遇問題 由于生活水平的提高和外出的便利，稍嚴重的疾病村民就往往到縣里或者衛生院治療，留給村醫的診療空間已經較窄，加之參加新農合的村民在村衛生室買藥不能報銷，村衛生室的收入便在很大程度上受到影響和限制。國家基于購買鄉村醫生服務提供給他們的工資也比較少，這導致一些鄉村醫生的積極性不高。因此應適當提高鄉村醫生的待遇，可以通過引入競爭機制，將考核成績與工資掛鉤等方式，激勵鄉村醫生的行醫規范和對藥品的使用和管理。

3.3 提升鄉村醫生和村民的健康意識和法律意識

提升鄉村醫生的健康意識，強化其藥品管理知識，使其深入認識藥房建設和藥品管理問題的重要性，主動規范使用藥品。并通過法律知識的宣傳，培養其法律責任意識，使其了解藥品管理當應承當的法律責任，從而提升他們的自律性。同時，增強村民的健康意識和法律意識，使村民成為監督村衛生室藥品管理行為的重要力量。

[1] 宋華琳，傅蔚岡主編.規制研究:食品與藥品安全的政府監管[M].2輯.上海:格致出版社，2009，11:28.

[2] 厲 李，劉國恩，陳 瑤，等.北京市社區衛生服務機構實施藥品“零差率”政策的效果評價與思考[J].中國衛生經濟，2008(4):41.

[3] 吳世啟.醫療機構拆零藥品調劑現狀與思考[J].中國執業藥師，2009，6(12):40.

[4] 吳世啟.醫療機構拆零藥品調劑現狀與思考[J].中國執業藥師.2009，6(12):40.

[5] 河北省元氏縣衛生局.關于農村衛生工作新模式的探索[J].中國衛生質量管理，2002，9(4):37.

[6] 陳紹藝，貢勇斌.建立基層醫療機構藥品管理準入制度的思考[J].中國藥事，2003(4):207.

[7] 衛生部.關于加強鄉村醫生隊伍建設的意見(衛農衛發〔2010〕3號)2010[S].