防患于未然:建立術(shù)前風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度

◆辛 國(guó) 謝蘭茨 許 玲 楊齊勤 李 健 王 健 蘇月紅

1 馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)質(zhì)量與科技管理部 安徽 馬鞍山 243011

2 馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)市人民醫(yī)院骨科 安徽 馬鞍山 243000

3 馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)市人民醫(yī)院普外科 安徽 馬鞍山 243000

近年來(lái)，醫(yī)療糾紛頻發(fā)，風(fēng)險(xiǎn)管理成為醫(yī)院管理的重要內(nèi)容［1］。術(shù)前評(píng)估是綜合醫(yī)院管理評(píng)價(jià)的重要內(nèi)容［2］，也是確保手術(shù)安全的重要措施。住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是指通過(guò)詢問(wèn)病史、體格檢查、臨床實(shí)驗(yàn)室檢查、醫(yī)技部門輔助檢查等，對(duì)患者的心理、生理、社會(huì)及經(jīng)濟(jì)狀況、病情嚴(yán)重程度、身體支持能力等做出綜合評(píng)估，用以指導(dǎo)診療。評(píng)估的關(guān)鍵是充分了解手術(shù)患者的狀態(tài)，對(duì)可能發(fā)生的醫(yī)療糾紛進(jìn)行判斷，建立預(yù)警機(jī)制，并做好風(fēng)險(xiǎn)防范。馬鞍山市市立醫(yī)療集團(tuán)在狠抓醫(yī)療質(zhì)量的基礎(chǔ)上，將管理關(guān)口前移，嘗試通過(guò)《住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，對(duì)需手術(shù)的住院患者發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行科學(xué)、客觀的量化評(píng)估，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果啟動(dòng)相應(yīng)的防范程序，避免或減少醫(yī)療糾紛的發(fā)生。

1 明確評(píng)估范圍及評(píng)估時(shí)限

醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的范圍為衛(wèi)生部規(guī)定的各類手術(shù)。醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估需在術(shù)前48小時(shí)內(nèi)完成。

2 制定評(píng)估量化標(biāo)準(zhǔn)

設(shè)計(jì)制定《住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，見(jiàn)表1。主要從以下5方面進(jìn)行綜合評(píng)分:(1)患者年齡分級(jí);(2)基礎(chǔ)病情況分級(jí);(3)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí);(4)溝通效果分級(jí);(5)患者經(jīng)濟(jì)狀況分級(jí)。總分分為 5級(jí):(1)一級(jí):小于 20分;(2)二級(jí):21～40分;(3)三級(jí):41～50分;(4)四級(jí):51～60分;(5)五級(jí):大于61分。手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)參照NNIS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)。其中，手術(shù)分級(jí)、手術(shù)持續(xù)時(shí)間、麻醉風(fēng)險(xiǎn)分級(jí)以及手術(shù)切口清潔程度，部分參考了中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)制定的《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》［3－4］。

3 完善評(píng)估流程

醫(yī)生按評(píng)估量化標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)即將手術(shù)的患者可能發(fā)生醫(yī)療糾紛的風(fēng)險(xiǎn)級(jí)別進(jìn)行評(píng)估，評(píng)估后根據(jù)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)逐級(jí)啟動(dòng)下列預(yù)警機(jī)制:(1)評(píng)估分值在二級(jí)及以下的，由床位醫(yī)生和醫(yī)療組長(zhǎng)向患者及家屬交待手術(shù)可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，使其明白手術(shù)操作的難度、目的、成功率及可能出現(xiàn)的并發(fā)癥、嚴(yán)重不良后果等。(2)評(píng)估分值在三級(jí)及以上的，由科室進(jìn)行二次評(píng)估。二次評(píng)估三級(jí)、四級(jí)的，由科主任帶領(lǐng)醫(yī)療組長(zhǎng)、床位醫(yī)生向患者及家屬交代相關(guān)事宜，全科協(xié)作，做好風(fēng)險(xiǎn)防范;二次評(píng)估分值在二級(jí)及以下的，由床位醫(yī)生和醫(yī)療組長(zhǎng)向患方交代相關(guān)事宜。(3)經(jīng)二次評(píng)估分值達(dá)五級(jí)的，科主任填寫(xiě)申請(qǐng)表，提交醫(yī)務(wù)科，醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院評(píng)估小組進(jìn)行三次評(píng)估。三次評(píng)估分值仍為五級(jí)的，由醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)指導(dǎo)術(shù)前的溝通、準(zhǔn)備工作，協(xié)調(diào)做好風(fēng)險(xiǎn)防范;三次評(píng)估分值在三級(jí)、四級(jí)的，由科主任帶領(lǐng)醫(yī)療組長(zhǎng)、床位醫(yī)生向患方交代相關(guān)事宜，并做好風(fēng)險(xiǎn)防范。

表1 住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表(項(xiàng)目及得分)

4 實(shí)施現(xiàn)狀

目前，市立醫(yī)療集團(tuán)在下屬市人民醫(yī)院骨科、普外科2個(gè)科室、4個(gè)病區(qū)試行住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)所有擬手術(shù)住院患者進(jìn)行了術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，并采取相應(yīng)的防范措施。在近半年的試運(yùn)行中，4個(gè)病區(qū)無(wú)1例醫(yī)療糾紛發(fā)生。調(diào)查顯示，通過(guò)住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)量化評(píng)估，可使住院醫(yī)生和低年資主治醫(yī)生對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)和醫(yī)療安全的認(rèn)識(shí)有很大程度地提高。

5 討論

醫(yī)療糾紛的發(fā)生，不僅與疾病本身和醫(yī)療技術(shù)有關(guān)，還和患者年齡、身體基礎(chǔ)狀況、家庭經(jīng)濟(jì)情況及醫(yī)患溝通情況有關(guān)［5］。所以，我們?cè)谠u(píng)估時(shí)將上述因素添加進(jìn)去。使用量化的《住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，可避免因接診醫(yī)生經(jīng)驗(yàn)不足未采取有效防范措施而導(dǎo)致醫(yī)療糾紛發(fā)生的現(xiàn)象。

住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估尚在初步探索階段。結(jié)合實(shí)際運(yùn)行中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題，我們下一步打算完成以下工作:

(1)住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估雖基本成形，但運(yùn)行時(shí)間尚短，已完成例數(shù)有限，很多量化指標(biāo)需根據(jù)實(shí)際測(cè)評(píng)結(jié)果進(jìn)行進(jìn)一步細(xì)化、調(diào)整。我們計(jì)劃通過(guò)調(diào)查問(wèn)卷，回顧性分析住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估在評(píng)估指標(biāo)、指標(biāo)量化權(quán)重設(shè)計(jì)上的合理性以及在啟動(dòng)預(yù)警機(jī)制時(shí)分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)的合理性，逐步完善評(píng)估流程。

(2)在設(shè)計(jì)住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的同時(shí)，制定了《住院患者侵襲性操作前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》，完善了住院患者侵襲性操作前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。侵襲性操作需由醫(yī)生在患者診療活動(dòng)中完成，具有高危險(xiǎn)和高難度。包括經(jīng)皮動(dòng)脈置管術(shù)、各種途徑的中央靜脈置管術(shù)、肺動(dòng)脈置管術(shù)、經(jīng)靜脈臨時(shí)起搏器安置術(shù)、心律轉(zhuǎn)復(fù)/除顫術(shù)、氣管內(nèi)插管術(shù)、胸腔閉式引流術(shù)、纖維支氣管鏡檢查術(shù)、三腔管氣囊填塞術(shù)、心包穿刺術(shù)、經(jīng)皮氣管切開(kāi)置管術(shù)、診斷性腹腔灌洗術(shù)、腹膜置管透析術(shù)、機(jī)械通氣、持續(xù)動(dòng)靜脈血濾和透析、人工體外膜肺、人工心室輔助、主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏、人工肝與血漿置換等血液凈化技術(shù)及介入診療等。侵襲性操作重點(diǎn)項(xiàng)目的權(quán)重參照Ⅳ類手術(shù)，其它參照Ⅲ類手術(shù)。

(3)目前，住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估主要針對(duì)住院擇期手術(shù)患者。但在實(shí)際工作中我們發(fā)現(xiàn)，很多急診手術(shù)患者醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)更高，且急診一線醫(yī)生多為年輕醫(yī)生，因此進(jìn)行急診手術(shù)患者醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估顯得尤其必要。所以，我們擬在住院患者術(shù)前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的基礎(chǔ)上，增加“急診檢傷分級(jí)”指標(biāo)，重新調(diào)整指標(biāo)權(quán)重，建立急診手術(shù)患者醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程。

總之，我們將在實(shí)際運(yùn)作過(guò)程中不斷總結(jié)評(píng)價(jià)，持續(xù)改進(jìn)住院患者手術(shù)與侵襲性操作前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估流程，建立一套完整的住院患者手術(shù)及侵襲性操作前醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系，充分保障患者和醫(yī)護(hù)人員的安全。

［1］應(yīng)向華，陳 潔，陳英耀.加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理保障病人安全［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2005，12(4):1 －2.

［2］中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部.醫(yī)院管理評(píng)價(jià)指南(2008年版)［Z］.北京，2008.5.

［3］王吉善，張振偉.實(shí)施安全核查 降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)［J］.中國(guó)護(hù)理管理，2009(12):5 －7.

［4］中國(guó)醫(yī)院協(xié)會(huì)要求會(huì)員醫(yī)院實(shí)施《手術(shù)安全核查表與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》［J］.中國(guó)衛(wèi)生質(zhì)量管理，2009，16(2):48.

［5］于全生，趙翠英.新形勢(shì)下對(duì)醫(yī)療糾紛的深層思考［J］.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，18(7):146.