發揮主治醫師作用 提高運行病歷質量

◆房洪軍 王 平

北京大學第一醫院醫務處 北京 100034

病歷是醫務人員在診治病人時，對其自訴病史、體格檢查、疾病演變、診斷思路、治療措施、疾病轉歸等的如實記載，是醫療、教學、科研的原始資料［1］。根據時限不同，病歷質控可分為運行病歷質控與終末病歷質控。運行病歷質量決定了終末病歷質量。因此，運行病歷質控是當前病歷質控的重點［2－3］。按照《病歷基本書寫規范》要求，運行病歷應做到“客觀、真實、準確、及時、完整、規范”。目前，國內許多綜合性醫院都已逐步建立起運行病歷三級質控體系［4－5］，但在實施過程中存在書寫人員對質控標準不熟悉、監管不力及重視書寫形式、忽視內涵質量等問題。為落實三級病歷質控、確保運行病歷質量，北京大學第一醫院于2009年12月起，將運行病歷質量檢查納入主治醫師教學查房中，以病房為單位實施檢查結果上報，并針對存在問題進行有針對性的、及時的改進，取得了良好成效。

1 實踐

1.1 明確責任人及其職責

此項工作由主治醫師或承擔病房主治醫師職責的副主任醫師主持，病房住院醫師(包括各類醫學生、試用期醫學畢業生、進修醫師等)均需參加。查房每周1次，每次檢查本病房住院患者30%的運行病歷，并將檢查結果及時上報質控辦公室，月底前將下月安排上報質控辦公室備案。

1.2 明確檢查內容

檢查內容包括:病房、查房醫師、檢查時間、病歷基本信息(患者姓名、病歷號、評價等級及各單項存在問題等)。評價等級依據《衛生部2009年全國三級綜合醫院病歷質量評價標準》中“運行病歷檢查”部分。評價結果分甲、乙、丙3級。各單項需列出存在問題為:(1)內科系統，醫囑單、入院記錄、病程記錄、三級查房記錄、操作記錄、知情同意書、輔助檢查報告單等;(2)外科系統，除內科系統所有記錄外，還包括圍術期各種記錄(如手術記錄、麻醉記錄等)。

1.3 明確上報方法

各科室根據實際情況選擇上報方法。紙質報表手工錄入;電子報表通過醫院OA系統、遠程桌面系統及郵件系統上報。檢查信息由質控辦整合到統一的數據庫。

2 效果驗證

2.1 各科室工作開展情況

一年來，全院共檢查上報12 676份運行病歷。以內科系統、外科系統、婦兒系統、五官科室及其它科室進行分類，見表1。

表1 各科室工作開展情況

2.2 上報及復查評價等級

上報評價等級僅作為運行病歷質量持續改進的參考指標，不作為處罰依據。各科室上報評價等級情況見表2。由表2可見，除外科系統、婦兒系統外，內科系統、五官科室及其它科室上報自查結果病歷甲級率均接近100%。

由于醫院各部地理位置分散，加之質控工作復雜多樣、專職質控人員不足，僅選擇相對集中的第二住院部的內、外科系統進行回訪與監督，并將病歷自查上報等級與復查的一致性以及“單否”發生率變化情況作為評價指標。內、外科系統復查評價等級見表3。由表3可見，內、外科系統復查病歷甲級率均低于科室自查上報結果。經初步分析，這可能與抽樣調查份數較少導致結果存在偏性及主治醫師對該項工作的執行力欠佳有關。

表2 上報評價等級

表3 復查評價等級

2.3 制度實施前后“單否”發生率比較

由于在實施主治醫師教學查房運行病歷上報制度之前采用醫院自制標準，而在實施之后采用《衛生部2009年全國三級綜合醫院病歷質量評價標準》，導致該制度實施前后病歷等級評價標準不統一，因此無法進行制度實施前后病歷等級指標的縱向對比。但自制評價標準中包含《衛生部2009年全國三級綜合醫院病歷質量評價標準》的單項否決項，即入院記錄未在患者入院后24小時內完成、首次病程記錄未在患者入院后8小時內完成、上級醫師首次查房記錄未在患者入院后48小時內完成、有創檢查(治療)操作記錄未在操作結束后24小時內完成、難度較大手術無術前討論記錄、手術記錄或麻醉記錄未在術后24小時內完成、手術麻醉輸血及有創操作病例無患者簽名的知情同意書、有涂改病歷記錄或系拷貝行為導致的嚴重錯誤等，因此可統計分析該制度實施前后運行病歷“單否”發生率，見表4。由表4可見，內科系統“單否”發生率在該制度實施前后變化顯著，有統計學意義(P＜0.05);外科系統“單否”發生率也有所下降(3.4%)，但不具備統計學意義(P＞0.05)。

3 討論

統計分析發現，該制度實施以來，經各臨床科室主治醫師的共同努力，運行病歷質量有了明顯提高。通過主治醫生教學查房，主治醫師不僅可有意識地加強住院醫師病歷書寫格式的培訓，使之熟悉并掌握病歷質控點，將病歷質控關口前移;而且通過對病例的鑒別診斷和診療效果分析，提高了住院醫師的病歷分析能力，從而保證了病歷內涵質量，提高了病歷醫學價值。由此可見，將運行病歷質量檢查納入主治醫師教學查房中，既可提高運行病歷質量，又有助于對住院醫師的培訓［6－7］。

綜合性教學醫院往往承擔著大量教學任務，實習醫師、進修醫師及低年資住院醫師成為書寫病歷的“主力軍”。但這部分人員因專業工作時間有限，且有的人員需在不同科室間輪換，短時間內難以掌握病歷書寫基本要求;尤其是進修醫師來自于全國各地，病歷書寫習慣不同，能力和水平參差不齊，直接影響病歷內涵質量。國內大多數綜合性醫院每年都要面對大量出院病人，但質控工作人員短缺，導致病歷質控覆蓋率低。運行病歷質控做不好，就很難保障終末病歷質量。主治醫師教學查房運行病歷質量檢查制度可以很好地銜接院級質控與科室質控，做到病歷質控的全院、全員參與。

針對科室自查上報結果與質控辦復查評價結果不一致的情況，通過落實病歷質控反饋及回復制度，督促科室及時改進。質控辦將抽查結果于檢查當日以《病歷質量檢查反饋單》反饋給科室，科室負責人將整改意見以書面形式在1周內反饋給質控辦。這不僅密切了質控辦與科室之間的聯系，還營造了良好的持續性質量改進的氛圍［8］。醫院計劃于2011年加大對該制度執行的回訪與監督，爭取質控辦復查覆蓋大部分科室，并將該制度的執行情況同科室與醫師的定期考核掛鉤。

表4 制度實施前后“單否”發生率對比

隨著醫院信息化水平的逐步提高，通過電子病歷系統可以進行全部病歷書寫時限等的自動監控，屆時，該項工作一定能夠得以更好地推行。

［1］趙 陽.加強病案管理 提高病案質量［J］.中國衛生事業管理，2005，22(5):280 －281.

［2］于永平.依法管理病案［J］.中國病案，2005，6(11):19 －21.

［3］魏 敬.新時期影響病案質量的因素及其對策［J］.中國病案，2006，7(增刊):114 －118.

［4］施立紅，邢衛松，龔衛東.實施三級質量監控 全面提高病案質量［J］.中國衛生質量管理，2009，16(5):36 －37.

［5］趙軼超，劉愛民，李杰.北京協和醫院四級病案質量管理監控方法［J］.中國病案，2007，8(7):4 －6.

［6］潘凌亞.臨床科室如何做好病歷質量監控［J］.中國病案，2007，8(1):17 －18.

［7］莊建華，黃流清，趙忠新.重視教學方法 提高神經病學臨床實習效果［J］.山西醫科大學學報，2008，12(1):72 －74.

［8］姚 崢，周蓮娥，李小瑩，等.住院病歷質量實時監控的探討［J］.中華醫院管理雜志，2006，22(3):172 －173.