上海市某區2009年醫療糾紛原因分析和對策研究*

◆孫紐云 郜 浩 梁銘會* 連 斌 晏 波 許 蘋

1 衛生部醫院管理研究所 北京 100083

2 軍事醫學科學院院務部衛生處 北京 100039

3 第二軍醫大學 上海 200433

4 上海市衛生局 上海 200040

1 資料與方法

1.1 資料來源

主要來源于上海市某區2007～2009年醫療糾紛數據。

1.2 數據處理

數據采用Excel2003進行錄入和分析，對該區醫療糾紛年間分布、患者情況、糾紛投訴內容等進行了描述分析。

2 結果與分析

2.1 資料基本信息

共計839例醫療糾紛投訴案例，其中 2007年 339例，占 40.4%;2008年 296例，占 35.3%;2009年204例，占24.3%。如圖1所示，總體上糾紛數量呈下降趨勢。

由于2009年醫療糾紛數據較為詳實，因此將其中較為詳實的196例數據資料作為本次研究的樣本。

2.2 患者基本情況

2.2.1 患者性別 196例醫療糾紛案例中，男性患者100例(占51.55%)，女性患者 87例(占44.85%)，患者性別不詳9例(占3.61%)。

2.2.2 患者年齡 本研究將患者年齡劃分為4段:少年兒童(18歲以下)，青年(18～40歲)，中年(41～60歲)和老年(60歲以上)。其中，18歲以下33例(占16.84%)，18～40歲之間 28例(占14.29%)，41～60歲之間58例(占29.59%)，60 歲 以 上 59 例 (占30.10%)，年 齡 不 詳 18 例 (占9.18%)。

2.2.3 患者來源 本地來源患者175例(占89.19%)，外地來源患者17例(占8.67%)，患者來源地不詳4例(占2.04%)。

2.3 投訴形式

來電投訴 14例(占 7.14%)，來信投訴7例(占3.57%)，來訪投訴 175例(占 89.29%)。

2.4 投訴內容

患者主訴中反映較多的依次是診療效果、服務態度、管理環節，如圖2所示。

調查顯示，投訴問題分類中，診斷問題48例(占24.49%)，治療問題 130 例(占 66.33%)，服務態度問題 40例(占20.40%)。

(1)診斷問題。因診斷問題導致醫療糾紛的48例案例中，占據前3位的分別是:誤診17例(占35.42%)，診斷不及時 15 例(占31.25%)，漏 診 11 例 (占 22.92%)。

其中，三級醫療機構因診斷問題導致醫療糾紛的23例案例中，占據前3位的分別是:誤診9例(占39.13%)，漏診 7 例(占30.43%)、診斷不及時 5例(占21.74%)，如表1所示。

表1 三級醫院診斷問題分類

二級醫療機構因診斷問題導致醫療糾紛的21例案例中，占據前3位的分別是:診斷不及時10例(占 47.62%)，誤診 6 例(占28.57%)，漏 診 4 例 (占 19.05%)，如表2所示。

(2)治療問題。因治療不當導致醫療糾紛的130例案例中，占據前3位的分別是:手術不當68例(占 52.13%)，治療不及時 24 例(占18.46%)，用藥不當 14 例(占10.77%)。

表2 二級醫院診斷問題分類

其中，三級醫療機構因治療不當導致醫療糾紛的61例案例中，占據前3位的分別是:手術不當31例(占 50.82%)，治療不及時 14例(占 22.95%)，用藥不當 8例(占 13.11%)，如表 3 所示。

表3 三級醫院治療問題分類

二級醫療機構因治療不當導致醫療糾紛的52例案例中，占據前3位的分別是:手術不當28例(占53.85%)，治療不及時 14 例(占 26.92%)，用藥不當 8 例(占15.38%)，如表 4 所示。

表4 二級醫院治療問題分類

(3)服務態度問題。服務態度問題導致的40例醫療糾紛中，態度冷漠導致醫療糾紛25例(占62.50%)，語言不文明導致醫療糾紛 8例(占 20.00%)。

其中，三級醫療機構因服務態度問題導致的16例醫療糾紛中，態度冷漠導致醫療糾紛12例(占75.00%)，語言不文明導致醫療糾紛2例(占12.50%)，如表5所示。

表5 三級醫院服務態度問題分類

二級醫療機構因服務態度問題導致的18例醫療糾紛中，態度冷漠導致醫療糾紛10例(占55.56%)，語言不文明導致醫療糾紛5例(占27.78%)，如表6所示。

表6 二級醫院服務態度問題分類

3 討論與對策

3.1 討論

本次研究主要結論有:

圖1 該區2007～2009年醫療糾紛的年間分布

圖2 醫療糾紛投訴內容的帕累托分析

(1)上海市2007～2009年的醫療糾紛總體上呈下降趨勢。研究認為，近3年來上海市衛生管理部門針對醫療質量的提高做了一系列積極工作。如加強住院醫師的規范化培訓和醫療機構監管，對醫務人員的職業道德、服務意識等進行規范和培訓，嚴格規范各項醫學技術操作規程等。此外，探索醫療風險預警體系建設，完善了醫療風險事件上報機制。這些均在一定程度上減少了醫療糾紛的發生。

(2)患者的基本情況對醫療糾紛的影響不明顯。對患者基本情況的分類研究結果表明，性別、年齡及來源三方面對醫療糾紛的影響并無明顯差異，因此這三方面尚不能認為是導致醫療糾紛發生的主要原因。

(3)醫療糾紛投訴方式以來訪為主。研究發現，在上報的醫療糾紛案例中，患者或家屬直接來訪者居多。分析認為，這一方面反映了當前患方群體法律意識增強，權益訴求更加直接;另一方面也反映了我國醫療糾紛信訪體系不夠完善，渠道單一化，導致醫患雙方的合法權益無法得到有效保障，甚至出現鬧訪、沖擊醫院及醫務人員等現象。

(4)醫療糾紛投訴內容主要集中于診療效果。研究結果顯示，診療效果類問題是醫療投訴最多的。由于人體生理結構極其復雜，醫學技術對此的研究仍處于探索階段，對疾病的診療護理始終沒有達到理想的效果。而患者由于醫學專業知識相對缺乏，對醫療技術及醫務人員缺乏理性認識，期望過高，一旦發生意外，極易導致醫患糾紛的發生。其次是醫療服務類問題，如醫務人員誤診漏診、操作不規范、態度冷漠、醫患溝通不良等均導致醫患關系緊張。分析認為主要有兩個原因:一是醫務人員的服務意識不強，始終處于一種主導角色，而未樹立“以病人為中心”的理念;二是醫務人員風險防范意識不強，導致醫療糾紛的發生。此外醫院管理類問題也被作為投訴內容。嚴格的管理可以有效監控患者就醫的每個環節，及時發現問題，避免風險發生。實際調查也發現，多家醫院管理制度尚不完善，對于已發生的風險事件多采取簡單的經濟賠償或直接回避，尚無切實有效的應對措施。

3.2 對策

3.2.1 加強全面管理，提高醫療質量 從醫療糾紛投訴案例調查中可以看出，在所有的醫療糾紛投訴中，高達72%(142例)是對診療效果的投訴。由此可見，醫療質量缺陷是導致醫療糾紛發生的直接原因。因此，以質量抵御風險，是最有利的醫療糾紛控制方式。醫療質量管理的目標是建立以患者為中心、以醫療質量為核心的管理方法。具體可包括以下內容:臨床醫療管理，護理質量管理，門、急診質量管理，醫院感染管理，病案管理等。應建立醫院醫療質量管理體系，設立質管專員，有效控制醫療糾紛的發生。

3.2.2 履行告知義務，改善服務態度 在服務態度問題導致的40例醫療糾紛中，因態度冷漠導致醫療糾紛25例(占62.50%)，因告知方式不當導致醫療糾紛8例(占20.00%)。醫患之間的良好溝通決定著醫療行為的效果。對待患者要熱情、體貼，深刻理解患者的急迫心情，主動與患者交流，這對于降低風險具有重要意義。重視履行告知義務的內容、方法及注意事項［1］，講究告知的藝術，尤其是產科。產科的工作特點是病人多、住院時間短、周轉快、產婦及胎兒和新生兒病情變化快、病人及家屬期望值高等，故應認真履行入院后告知、圍分娩期及圍手術期告知、產后康復告知及出院后告知等義務［2］。只有認真履行好告知義務，尊重患者知情同意權，才能有助于化解醫患矛盾，減少醫患糾紛。

3.2.3 加強醫院及科室管理 醫療糾紛最基本的防范措施，就是嚴格執行規章制度和技術操作規程［3］，加強醫療質量的管理。只有堅持醫療基礎原則，強化醫院整體及科室細節管理，才能確保醫療安全，消除醫療糾紛隱患。醫療機構應:第一，轉變和增強醫院全面管理理念，實現對醫院全過程、全方位、全科室及全人員的嚴格管理。第二，構建標準化醫療服務流程，針對不同崗位、科室醫務人員制定標準化服務流程，對標準化服務的效果進行反饋評估，以達到不斷優化標準化服務流程的目的。第三，建立醫療糾紛管理體系，一是糾紛管理目標的設定，在符合國家法規和政策的前提下，圍繞醫療糾紛這一主線，通過風險管理，將糾紛的損失控制到最低;二是糾紛管理組織系統與機構流程的設定，包括人員的選擇、計劃的制定和實施、風險的預控等。在糾紛管理體系的應用中，尤其應當加強對外科、婦產科等重點科室和重點人群的管理［4］。

3.2.4 開展病人安全管理活動醫療活動本身存在著不確定性。因此，控制醫療過失的發生便成為控制醫療糾紛的最有效手段。病人安全管理是以預防和避免病人不良結果或傷害為目的，包括預防錯誤、偏差和意外。因此，應當圍繞病人安全管理，重點加強對醫務人員和病人的醫療安全教育，強化醫務人員的安全意識［5］。同時可以根據病人需求，增強醫患溝通、互動和合作，促進醫患雙方間的了解。

3.2.5 建立適用的多元化的醫療糾紛風險分擔機制 盡管引發醫療糾紛的原因各不相同，但最終醫患雙方爭論的焦點無不落在賠償金額上。但當前醫療保險的分擔比例遠遠低于醫院的比例。調查顯示，52家醫院中，保險的分擔比例為21.15%，醫院的分擔比例高達61.54%。建立適用的糾紛風險分擔制度可包含兩個方面的內容［6］:一是建立院內風險基金，將院內的流動資金抽出一定的比例放入其中，進行風險的內部分擔;二是通過完善醫療責任保險市場，進行糾紛風險的外部分擔，緩解醫院的壓力。另外還可建立醫療損害保險制度、醫生責任保險制度及統一、合理的賠償標準。

3.2.6 加強醫療風險預警及報告體系建設［4］整合全國病人安全策略，建立全國性病人安全監測中心和糾紛討論委員會，指導和資助患者安全改善。結合醫院信息系統，在醫院臨床實踐中進行風險的識別、收集、評估、分析、處理與反饋、再評價。報告體系不以懲罰為目的，應兼具良好的獨立性、保密性和時效性，由醫學差錯分析專家進行操作，關注整個系統和過程。

［1］宋玉泉，嚴鳳琴，朱志祥.履行告知義務的內容方法及注意事項［J］.實用醫藥雜志，2007，6(24):766 －767.

［2］周 琳，楊建華，黎愛軍.淺析軍隊醫院醫療風險管理的現狀［J］.成都醫學院學報，2009，4(2):138 －140.

［3］孫 楠，黎愛軍，連 斌，等.醫療風險影響因素調查分析和對策研究［J］.中國衛生質量管理，2009，16(7):5 －6.

［4］許 蘋，楊興辰，樊震林，等.醫療風險管理預警體系的構建研究［J］.中華醫院管理雜志，2007，23(5):313 －316.

［5］許 蘋，孔令曼，秦 婷，等.建立醫療風險預警機制的若干構想［J］.中國衛生質量管理，2006，13(1):9 －11.

［6］連 斌，黎愛軍，樊震林，等.醫療風險管理組織結構體系構建研究［J］.中華醫院管理雜志，2007，23(5):309 －311.