鄉村兩級醫療機構處方分析與評價*

◆許 靜 王 煒 張 歆 朱進軍 江啟成

安徽醫科大學衛生管理學院 安徽 合肥 230032

我國農村人口眾多，農民的健康水平關系著衛生工作的發展。而安全、有效、合理、經濟地使用藥物，對保障農民的身體健康和生命安全具有重要的現實意義［1］。本課題在前期研究中，分析了農村地區村衛生室的用藥情況［2］。本文通過深入分析抗生素、激素、注射的影響因素和變化趨勢，比較干預前后藥物不合理使用情況，為農村地區合理用藥提供政策性建議。

1 資料來源與方法

根據“合作醫療制度下農村居民衛生服務利用監測與評價”的設計方案，選擇安徽省某縣農村地區鄉村兩級醫療機構作為用藥分析的實施現場。通過現場機構調查法，收集了該縣1997～2006年4個鄉鎮衛生院、55個村衛生室(含集體和私人辦村衛生室)的門診登記本。門診登記包括患者姓名、性別、年齡、家庭住址、疾病或癥狀、治療措施等信息。

2000年8月～2003年12月，中荷扶貧項目在A鎮開展過合作醫療試點工作，因此將A鎮作為合作醫療干預鄉鎮，其它3個人口和規模相當的 B、C、D鄉鎮作為對照鄉鎮。并根據合作醫療制度實施時間，將1997～2006年劃分成3個階段，即合作醫療實施前、實施中和實施后。由于D鎮患者的就診記錄中鮮見具體治療措施，因此用藥分析依據A、B、C3個鄉鎮進行。

采用EpiData3.1軟件建立數據庫，結合ICD－10對疾病和癥狀進行合理分類，結合《藥物臨床信息參考(2005版)》對治療措施進行編碼，建立門診登記數據庫。剔除缺失數據后，得到門診登記記錄100 957條，其中鄉鎮衛生院記錄51 205條，村衛生室記錄49 752條。應用SPSS16.0進行描述性分析、t檢驗和多因素Logistic回歸分析。模型1中以就診機構、階段、鄉鎮、干預等外部因素作為自變量;模型2中加入診斷、性別、年齡等內部因素作為自變量。

2 結果

2.1 抗生素、激素、注射方式使用概況

總體上，村衛生室抗生素、激素、注射使用率均高于鄉鎮衛生院(p＜0.001)，見表1。其中，A鎮抗生素、激素、注射使用率在干預期間顯著上升(p＜0.001)，一半以上人群使用了抗生素，激素使用率超過了十分之一，多于四分之一的人群使用注射的給藥方式。A鎮合作醫療試點結束后，用藥比率依然較高，見表2。

表1 鄉村兩級醫療機構抗生素、激素、注射使用概況(%)

表2 不同階段不同鄉鎮抗生素、激素、注射使用概況(%)

表3 抗生素使用影響因素的Logistic回歸分析

表4 激素使用影響因素的Logistic回歸分析

2.2 抗生素使用的影響因素分析

在抗生素使用中，村衛生室高于鄉鎮衛生院。不同鄉鎮差異有統計學意義，抗生素在B鎮使用最頻繁，在C鎮最少。干預鄉鎮A鎮在干預期間抗生素使用增加。通過就診原因分析表明，抗生素在呼吸系統疾病、消化系統疾病、損傷和中毒中使用較多。女性比男性較少使用抗生素。隨著年齡變化，24歲以下人群中使用抗生素頻次較高，見表3。

2.3 激素使用的影響因素分析

在激素的使用中，項目地區村衛生室高于鄉鎮衛生院。模型1中，各鄉鎮差異無統計學意義。干預鄉鎮A鎮在干預期激素使用顯著增多。通過就診原因分析，激素較多的用于呼吸系統疾病、皮膚及皮下組織疾病。5歲以下兒童使用激素頻次最低，見表4。

2.4 注射使用的影響因素分析

在注射的使用中，項目地區村衛生室高于鄉鎮衛生院。不同鄉鎮差異有統計學意義，B鎮注射最頻繁，C鎮最少。干預鄉鎮 A鎮在干預期間注射使用顯著增加。通過就診原因分析表明，呼吸系統疾病中較多使用注射方式。女性比男性更多地使用了注射。5歲以下兒童使用頻次最低，65歲以上老人使用頻次最高，見表5。

3 討論與建議

本次研究顯示，總體上項目地區抗生素使用率為39.9%，村衛生室 48.6%，遠遠高于 WHO 20.0%～26.8% 標準［3］。激素使用同樣令人堪憂，總體使用率為7.8%，村衛生室更是超過10%，抗生素與激素聯用處方較多。注射的給藥方式在村衛生室高達 28.5%，超過 WHO 13.4% ～ 24.1% 標準［3］，其中抗生素注射比例較高。項目地區村衛生室過度使用抗生素、激素，注射的現象高于鄉鎮衛生院。由于該階段村衛生室主要經濟來源為藥品收入，更容易片面追求經濟利益。

(1)抗生素使用中，經過疾病分類統計，呼吸系統疾病中使用最為頻繁，是藥品不合理使用的突出例證，該類疾病只有在合并較重感染時才需使用。抗生素對傷風感冒、病毒感染和不明原因的發熱是無效的。不合理用藥可能降低藥效［4］，導致產生細菌耐藥性和引發藥源性疾病［5－6］。尤其是兒童和青少年使用較多，存在潛在不良反應。

(2)由于激素能抑制機體的防御功能，降低人體免疫力，誘發和加重感染炎癥擴散，不能作為控制感染的常規用藥［7］。長期大劑量使用糖皮質激素，可引起高血壓、滿月臉等并發癥;濫用促皮質激素，會影響機體正常激素分泌［8］，還可能造成藥物依賴性。而且與抗生素聯用更是加劇了藥物的危險性［9］。

(3)項目地區門診就診疾病多為呼吸系統疾病(如感冒、發熱等)和消化系統疾病(如胃炎、腸炎等)，對于常見病治療應首選更加安全可靠的口服給藥方式。過度注射可能會造成靜脈炎、輸液反應等不良后果，增大醫源性感染和血源性疾病傳播的安全隱患［10］，同時也加劇了農村居民的疾病經濟負擔［11］。

表5 注射使用影響因素的Logistic回歸分析

(4)合作醫療干預期間，干預鄉鎮抗生素、激素和注射存在過度使用現象。一方面鄉村醫生受經濟利益驅使，可能傾向于向病人提供數量更多的藥品或采用費用更高的注射給藥方式;另一方面，農村居民受保障制度補償加上本身醫藥知識匱乏，可能主動要求醫生采用相應的治療方式［12］。

項目地區自2007年實施新型農村合作醫療制度，自2010年鄉村兩級醫療機構開始執行藥品零差價銷售，全面開展醫改工作。結合實際情況，建議如下:一是加強對處方的監督和管理，并將合理用藥和降低處方費用作為績效考核標準;二是制定用藥規程，如安全注射、常見病流程等，嚴格執行國家基本藥品目錄;三是提高補償標準，制定補償措施，細化補償手段，如醫療服務費、預防保健費等，并切實落實到位;四是定期培訓鄉村醫生，提高業務能力，增強責任意識;五是對農村居民進行用藥知識的宣傳教育，糾正其錯誤就醫觀念。

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