合約理論下醫療保險支付制度分析

◆劉禎禎 常 峰

中國藥科大學國際醫藥商學院 江蘇 南京 211198

1 合約理論及支付制度概述

1.1 合約理論

合約是意愿交換產權主體所達成的合意，一方出讓財產的全部或部分產權，另一方按常規支付一定數量的貨幣［1］。通常情況下，締約方會以節約交易費用為目標［2］。因此，出現了不同合約的選擇。

1.2 醫療費用支付的表現形式

醫療保險支付制度實質上是醫療服務的定價過程，是服務提供者與支付者訂立的醫療服務買賣合同［3］。常見支付方式如:按服務項目付費，按病種付費，按人頭付費和總額預算。其中，總額預算制是將醫療服務的特質即“委托量”作為量度單元［2］。項目、病種、人都是醫療服務的簡單特質，對不同度量單元定價產生的成本就是量度費用。醫療服務中還存在難以厘定的特質，由于這些特質被排除在量度范圍之外，因此要保證醫療服務的質量就需要對這些特質進行額外監督，進而產生監督費用。量度費用和監督費用共同構成了合約中的交易費用。醫療支付同樣是在交易過程中發生的，因此降低交易費用會出現不同的支付制度。

2 后付制合約分析

圖1 后付制下的合約時序［3］

后付制是指支付行為或支付合同(支付方式的協定)發生在醫療行為之后。典型的后付制是按服務項目付費(圖1)。即保險機構以供方實際提供的醫療服務為依據，對治療疾病所發生的每項醫療服務給予經濟補償。這種結算方式是最傳統、應用最廣泛的醫療保險支付方式。從風險角度看，后付制的財務風險在醫療服務支付方，因此，后付制不利于醫保機構對醫療服務供方的成本－效率激勵。

2.1 后付制度量費用和監督費用

由于后付制是對實際發生的治療項目進行支付，因此后付制下的量度費用就是針對所有治療項目進行邊際產出的核定，而對合約訂立后對供方是否按規定提供相應服務的監督就產生了監督費用。通常，相同治療項目在不同疾病治療過程中邊際產出率不同。如:高血脂患者降低膽固醇治療和高膽固醇患者針對性降低膽固醇治療。如果醫療服務供方利用信息優勢謊報治療量或誘導需求，那么支付方對單位疾病單位項目真實的邊際產出核定量度費用及合約監督費用將非常高昂。

2.2 后付制費用控制效果

從費用控制角度來看，后付制導致醫療服務供方誘導需求。醫療服務供方誘導需求的道德風險由供需雙方之間信息不對稱造成。雖然醫生和患者都是從治療中獲得最大的收益，但是患者期望獲得最大的健康效用，而醫生則期望獲得最大收益以及醫生職業本質的屬性—醫德或利他行為(可以將其解釋為醫生作為患者的代理人對患者的關切程度)。由于雙方目標函數存在差異，醫生是治療信息的占有方，如果醫生是理性的，自然會選擇對其來說邊際收益大于成本的服務。但無論是站在病人的角度還是站在全社會的角度，患者與醫生的選擇都未必滿足成本－效益原則［4］。信息不對稱導致患者對醫生行為的監督需要高昂的成本，因此這種監督行為在醫療市場通常是缺失的，由此產生供方誘導需求，難以達到有效控制醫療費用的目的。

3 預付制合約分析

相對于后付制，預付制是保險機構與醫療服務供方在治療行為發生之前預先設定支付費率，并訂立契約。醫療服務供方根據契約規定在一定時間內(通常為1年或1個季度)向與保險機構簽約的患者提供事先協定的醫療服務項目(圖2)。

圖2 預付制下的合約時序［3］

3.1 預付制的本質及作用

由于預付制是在疾病發生之前就已協定了支付費率，從風險角度看，預付制的財務風險在醫療服務的供方。因此，預付制的本質是供方成本分攤。在預付制下，最優的支付費率為1，即醫保機構補償醫療服務供方所發生的所有成本。但在現實中這個比例通常小于1，即醫療服務供給量比其獲得最優補償率要少。如果某種預付制確定了對醫療服務供方的補償比率，則實際上確定了醫療服務供方對醫療服務的供給量。由于預付制的支付率小于1，當供方的治療成本超過保險機構的補償限度時，超額部分需要供方自行承擔，因此預付制有助于降低供方誘導需求的動機，從而降低保險機構的監督成本［5］。但預付制可能帶來的潛在風險是供方強烈的降低成本的動機會以犧牲醫療服務質量為代價，而在一定程度上導致患者福利的損失。

3.2 預付制度量費用和監督費用

在預付制中根據計量單位的不同可劃分為3個層次:一是以疾病為單位的按病種付費;二是以病人數為單位的按人頭付費;三是以單個醫療服務機構為單位的總額預算制。按病種付費是測量每項疾病治療的邊際產出，但按病種付費中疾病種類的劃分要比按服務項目付費下的種類多。疾病分類診斷系統ICD－10的診斷分類碼超過2萬個，加上各種疾病組合及患者年齡性別等因素，其量度費用要高于按服務項目付費。在監督費用方面，按病種付費涉及治療的多項環節，這些都需要在治療之前寫入合約，因此采取何種監督方法也是按病種付費的難點。按人頭付費通常出現在覆蓋基礎醫療項目的社區。由于人頭付費需要涵蓋本社區所有人群，不同人的健康體征難以衡量，因為這些屬于參保者的私人信息，保險機構難以獲得真實、準確的信息。此外由于患者個體生活習性的差異，導致按人頭付費的量度費用比按病種付費更加高昂。從交易費用角度來看，預付制的交易成本要高于后付制。

3.3 預付制費用控制效果

費用控制方面，從各國實施狀況看，預付制確實對醫療費用的控制起到了積極的作用。其中總額預算制是對住院治療費用控制最強的支付方式。按病種付費要求對治療進行客觀衡量，采取程序化的支付，因此削弱了信息不對稱導致的供方誘導需求，能夠彌補患者無法對醫生進行行為監督的缺陷。按人頭付費通常用于社區或門診，這些部門主要提供常見病和多發病的治療。如果能夠通過加強預防，降低就診率，則會比后付制－按服務項目付費更利于費用節約。此外，英國、加拿大、新加坡等國家的社區和門診均采用這種支付方式，也為其存在的合理性提供了事實證明。

4 不同支付方式的選擇

綜上所述，我們可以得出預付制的交易成本要高于后付制。但為什么現實中保險機構仍然愿意將預付制納入到合同中呢?這是因為，支付機制的設計不僅需要考慮交易成本這個重要的因素，還需要考慮不同支付方式對醫療服務供方的行為激勵。由于醫療服務供方的行為直接影響到患者的利益，如果支付方單純以降低醫療費用為目的，會對醫療服務產生負面激勵。除此之外，不同疾病治療特點、醫療資源地域分布、患者的異質性等因素都是設計支付機制時需要考慮的因素。

現行的各種支付方式沒有一種可以完全替代其它支付方式，支付方式的選擇不是簡單的純技術問題。從各國支付政策的實施手段和效果來看，完全后付制和預付制的情形并不多見，通常都采取混合互補方式。原因在于后付制雖然費用節約效果不如預付制，但其交易費用相對較低，并且對醫療服務供方具有正向激勵作用，供方不用承擔財務風險，供方所提供的醫療服務都能得到支付。因此，后付制對供方的激勵作用能夠保證患者獲得較高的醫療服務質量。相對的，預付制在醫療費用節約方面所取得的效果優于后付制，但預付制的激勵方式是讓供方承擔財務風險。供方為了降低這種風險而有意識的控制醫療成本，因此會以犧牲部分醫療服務質量為代價。這會對患者福利造成損失。因此，醫療服務支付方(規制者或保險機構)為了達到既要保證醫療服務質量，提高患者福利，又要控制醫療成本，使醫療資源得到合理利用的目的，就需根據不同疾病的治療需要，綜合利用兩類支付機制的優勢進行支付設計。

后付制導致的供方誘導需求不可避免，但它能對供方起到正向激勵，為提高治療質量提供了保證。預付制中按病種付費的量度費用和監督費用在我國現行醫療環境下只能試用于某些治療程序穩定的疾病，而按人頭付費雖然在發達國家取得了良好的費用控制效果，但我國與上述國家最大的區別在于社區門診就醫的自由度更高。社區醫生沒有同本社區的居民簽訂合約，就診人員流動性大、偏遠地區的就診率低等都對這種支付方式的實施造成了影響。因此，根據現實情況不同，支付方式的選擇不僅要衡量交易費用對治療成本和醫療資源的節約效果，同時還需要考慮不同疾病治療需要和各地區的醫療衛生環境。在我國，上述各支付方式適用條件尚未成熟時，采取混合支付機制彌補單一支付方式可能更加符合現實需要。

5 小結

在醫療市場中，醫療保險作為第三方監督醫療服務供方的行為，通過改進雙邊治理關系削減信息不對稱所造成的道德風險，以達到保障參保者利益并平衡市場力量的目的。醫保機構通過合約訂立支付方式對供方行為產生激勵。按服務項目付費是我國醫保機構支付最常用的支付方式，其交易費用低，而且能夠提高醫療服務質量，但對于衛生費用的控制卻起到了相反的作用;為了彌補這個缺陷，國際上普遍采用了從單一后付制向混合支付(后付制與預付制相結合)方式轉變的支付政策，一方面控制了交易成本，另一方面也調節了衛生費用。在醫療衛生市場中，相對于信息缺乏的需方，醫療服務供方承擔更多的風險。因此，根據疾病治療需求和醫療資源的分布，第三方監督機構可以借鑒國際經驗，根據疾病治療的特點設計混合支付機制。如門診和社區醫療服務的支付方式以預付制為主，因為這些疾病的治療程序簡單、治療效果明顯，支付機制的主要目的是有效的控制醫療費用;而對于急重病癥可以采取以后付制為主的支付方式，因為這些疾病出現幾率較低，但治療方式可能有別于一般的程序，采取后付制為主的支付方式旨在鼓勵醫師提供有效的治療手段，達到治愈疾病的目的。

［1］Alistair M Preston，Wai－ Fong Chua，Dean Neu.The Diagnosis － Related Group－Prospective Payment System and the problem of the government of rationing health care to the elderly［J］.Accounting，Organizations and Society，1997，22(2):147 －164.

［2］張五常.經濟解釋［M］.上海:商務印書館，2000.

［3］簡偉研.醫療費用支付制度選擇的研究［D］.北京:北京大學.2007.

［4］Sherman Folland，Allen C.Goodman著.王建，孟慶躍譯.衛生經濟學［M］.3版.北京:中國人民大學出版社，2003.60.

［5］賈洪波，王 玥.改革基本醫療保障費用支付方式的路徑選擇［J］.價格理論與實踐，2009(5):34－35.

［6］于保榮，王維夫，李友衛，等.世界各國衛生保健制度面臨的挑戰及改革動向研究［J］.中國衛生質量管理，2008.15(4):14－17.