不同劑量環磷酰胺治療狼瘡性腎炎療效分析

曾子文

(四川省威遠縣人民醫院， 四川 威遠 642450)

本文通過對32例狼瘡性腎炎患者在激素治療的基礎上，加用不同劑量環磷酰胺沖擊治療，觀察其臨床療效及不良反應，以進一步提高對本病的治療水平。現將相關情況報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：本組共收集我院確診的狼瘡性腎炎患者32例，均按照1987年中華醫學會上海風濕病學分會制訂的系統性紅斑狼瘡試行診斷標準，符合規定13項中4項或4項以上［1］，并同時表現出持續性蛋白尿(＞0.5g/d)、鏡下血尿或管型尿、伴或不伴有腎功能衰竭、中度或重度狼瘡活動、無激素和環磷酰胺絕對禁忌癥、超聲顯示雙腎無明顯縮小、腎功能無附加的可逆性因素存在(如腎毒性藥物的使用、水電解質紊亂、梗阻性腎病)等［2］。將此32例患者隨機分為大劑量環磷酰胺沖擊治療的觀察組和小劑量環磷酰胺沖擊治療的對照組。觀察組16例，男1例，女15例，年齡21－46歲，平均年齡32.4歲;病程2個月至3年，平均病程1.6年;腎穿活檢Ⅱ型病例3例，Ⅲ型病例9例，Ⅳ型病例4例;對照組16例，男2例，女14例，年齡23－45歲，平均年齡31.7歲;病程2.5個月至3年，平均病程1.71年;腎穿活檢Ⅱ型病例2例，Ⅲ病例9例，Ⅳ型病例5例。此前均未接受過其他治療，為首次就診患者。兩組患者組間的性別與年齡構成、病程時間、組織分型等方面分布均衡，具有可比性。患者的具體基本情況比較見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法：兩組均在潑尼松片0.8－1mg/kg，連續服用2個月后逐漸減量，每月根據患者病情一般減量10%，減至用藥半量時再連續服用3－4個月，按原來的方式再次緩慢減量，直至藥量為15mg，隔日口服維持治療的基礎上，觀察組加用大劑量環磷酰胺沖擊治療，每次0.8－1.0g，初始每兩周1 次，連續用藥1 個半月，接著每四周1次，連續用藥3個月，然后每3個月用藥1次，直至用藥總劑量為8－10 g;對照組加用小劑量環磷酰胺沖擊治療，每次0.4－0.5g，初始每兩周1次，連續用藥3個月，接著每四周1次，連續用藥6個月，然后每3個月用藥1次，直至用藥總劑量為8－10 g。治療過程根據患者的不同不良反應給予止吐、抗感染等對癥處理，病例全部如期完成治療，并均進行了隨訪。

1.3 觀察指標及判定標準：觀察指標包括：①治療前后兩組患者癥狀和體征的緩解或消失情況;②實驗室檢查兩組患者治療前后血常規、血沉、尿常規、24h尿蛋白定量、血肌酐、自身抗體(ANA)、補體C3及C4，治療開始前全面檢查1次，治療開始前3個月每2周檢查1次，此后每月檢查1次;③觀察用藥后不良反應的發生情況，兩組毒性反應分級按WHO常見毒性分級分為0－Ⅳ級，包括惡心嘔吐、白細胞減少、脫發、感染、出血性膀胱炎、女性閉經等。療效判斷標準［3］：①治愈(CR)：臨床癥狀和體征完全消失，實驗室各項檢查指標正常;②顯效(PR)：臨床癥狀和體征消失，血沉、血尿、24h尿蛋白定量恢復50%以上，各項血清學指標正常或接近正常;③有效(NC)：臨床癥狀和體征部分消失或緩解，血沉、血尿、24h尿蛋白定量恢復水平在50%以下，各項血清學指標僅有所改善;④無效(PD)：達到治療計量后癥狀、體征和各項實驗室檢查無改善甚至惡化。其治療有效率為(CR+PR)%，控制率為(CR+PR+NC)%。

1.4 統計學方法：采用SPSS13.0統計軟件進行分析，采用X2檢驗分析兩組間的差異，檢驗標準為α=0.05，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 臨床療效觀察：本組32例患者均完整接受相應治療，治療期間無因不良反應嚴重或其他因素被迫終止或改變相應治療者。觀察組有效率及控制率分別為93.9%和100%，對照組有效率及控制率分別為81.3%和100%，觀察組治療效果顯著優于對照組，即大劑量環磷酰胺沖擊療法較小劑量環磷酰胺沖擊療法療效更明顯，P＜0.05，兩組間差異有統計學意義，見表2。

表2 兩組不同劑量治療效果比較 n(%)

2.2 不良反應：兩組病例開始治療后，均伴發不同程度的藥物后不良反應，給予對癥處理后情況回復良好，經臨床觀察和隨訪，無一例發生不可逆或致死性不良反應，兩組間不良反應發生率比較，P＞0.05，差異無統計學意義，見表3。

3 討論

系統性紅斑狼瘡是多器官損傷的自身免疫性結締組織病，腎臟是最易受累的臟器，其病理基礎是免疫復合物在腎內沉積，激活補體，釋放炎性介質等從而引起腎臟損害。糖皮質激素類藥物作為該病急性期或維持期的基礎治療用藥，可顯著抑制組織的炎癥反應，減少有害細胞因子的損傷作用，并對淋巴細胞起直接細胞毒性作用，以減少抗體形成，迅速控制臨床癥狀及體征。環磷酰胺是一種烷化劑，在肝臟線粒體酶的作用下，轉化為具有細胞毒性的活化代謝物，對細胞周期內各時相的細胞產生殺傷作用，阻止細胞分化，最終導致細胞死亡。同時可選擇性作用于B淋巴細胞，強烈抑制各種抗原引起的免疫反應［4］。此兩種藥物聯合治療狼瘡性腎炎可從不同環節阻斷腎內炎癥反應，減少免疫復合物和自身抗體的形成與沉積。

本研究以糖皮質激素中潑尼松治療為基礎，聯合大劑量環磷酰胺或小劑量環磷酰胺沖擊治療，治療總劑量都為8－10g。觀察結果顯示，聯合大劑量環磷酰胺沖擊治療的觀察組的有效率及控制率分別93.9%和100%，而聯合小劑量環磷酰胺沖擊治療的對照組的有效率及控制率分別為81.3%和100%，觀察組的療效明顯優于對照組，P＜0.05，差異有統計學意義;而兩組間不良反應發生率的比較顯示，P＞0.05，差異無統計學意義，且無一例發生不可逆或致死性不良反應，經對癥處理后病情恢復。

表3 兩組不良反應比較

［1］陳灝珠，主編.系統性紅斑狼瘡的腎損害［M］.實用內科學(下).第11 版.人民衛生出版社，2001.2308－2317.

［2］Vitali C，Bencivelli，Isenberg DA，et al.Disease activity in systemic lupus erythematosus;report of consensus study group of europen workshop for rheumatology reseach［J］.Clin Exp Rheumatol，1992，10：542－549.

［3］葉任高，李小萍，李惠群，等.改進的環磷酰胺沖擊療法治療狼瘡性腎炎觀察［J］.中華腎臟病雜志，1991，7(2)：147－149.

［4］韓星海.現代風濕病藥物治療學［M］.人民軍醫出版社，2005.283.