HIV/AIDS中醫實證與四診信息的結構方程建模*

施學忠 楊永利 時松和 謝世平

近年來，國內外有關艾滋病的研究越來越多，由于傳統的抗病毒治療中藥物不良反應率較高〔1〕，因此艾滋病的中醫證候學研究越來越受到重視。雖然國內中醫界也在積極探索艾滋病病因、病機和證候規律，目前尚未形成理論體系。艾滋病中醫證候分布規律不明、證候標準尚未建立的現狀，越來越成為中醫藥進一步深入研究艾滋病的一個瓶頸〔2〕。

中醫臨床醫師在診治艾滋病患者時無章可循，艾滋病中醫證侯與臨床分型之間的聯系機制未明，嚴重影響了中醫藥對艾滋病的辨證論治，其中，中醫證候的特點及相關數據的復雜性導致的傳統生物統計學方法應用受限是重要的原因之一。中醫證候及相關數據與調查者的知識水平、臨床經驗和個人經歷高度相關，許多數據難以精確測量，測量誤差大;而且變量類型多，測量量表包括許多不能直接測量的指標，即潛變量等變量群，變量間結構復雜，且普遍存在多重共線性、非線性和變量值呈偏態分布等特點，因此單一的統計方法均難以勝任〔3-5〕。該研究在對獲得的中醫實證有關調查指標進行單因素分析的基礎上，通過多重對應分析、多分類logistic回歸分析和探索性因子分析，探索艾滋病中醫實證與四診信息之間的聯系，結合中醫臨床專家意見構建中醫實證與四診信息的初始理論模型，并探討其與臨床分型之間的歸屬性，應用結構方程模型對建立的模型進行擬合、驗證與修正，此文中只報告結構方程模型部分。通過該研究，旨在闡明HIV/AIDS中醫實證規律和主要類型，尋找實證相關的四診信息，為制訂艾滋病中醫證候診斷標準、實施艾滋病辨證治療提供依據。

研究對象和方法

1.研究對象

于2005年8月～2006年2月，采用多階段分層整群抽樣(在河南省40個艾滋病高發縣中隨機抽取5個高發縣→每個縣隨機抽取4個鄉→在每個鄉隨機抽取4個村→被抽中村的全部HIV感染者/AIDS患者為調查對象)，抽取1 277例HIV感染者/AIDS患者作為調查對象，其中HIV攜帶者636人，AIDS患者641人。

2.研究變量

對其中的癥狀和體征(表1)、舌象(包括舌丘疹、舌皰疹、舌抓痕等16項指標)和脈象指標(包括脈細、脈弱、脈沉等9項指標)，舌象和脈象指標為二分類(0否1是);中醫實證(1濕熱內蘊;2濕熱蘊毒;3邪結皮膚;4肝郁氣滯)進行結構方程建模。

表1 研究指標及賦值

3.統計分析軟件

采用SPSS 15.0進行無序多分類logistic回歸分析、多重對應分析和探索性因子分析，使用 LISREL8.51軟件進行結構方程模型的構建驗證，缺失數據不參與統計分析。取α=0.05為檢驗水準。

結 果

根據多分類logistic回歸分析、多重對應分析、探索性因子分析，結合中醫專家的經驗，建立體現潛變量和顯變量之間關系的初始理論模型(表2)，采用SEM對建立的模型進行擬合與驗證，在模型擬合時，選擇最大似然法對參數進行估計。根據程序運行結果，不斷刪除無統計學意義的路徑或變量，并調整相應的路徑圖，直至得到最優模型。

表2 艾滋病中醫實證各因子名稱及其意義

表3 艾滋病臨床分期各因子名稱及其意義

對上述測量模型進行擬合，通過各參數標準化的估計值及其t值來檢驗指標和其對應潛變量的歸屬性。一般可簡單地取t值大于2為有統計學意義，如果t值大于2，說明該指標歸屬于該潛變量，反之說明該指標不歸屬于該潛變量。擬合結果顯示指標t值都大于2，歸屬性較好。

根據對模型檢驗的結果，刪除無統計學意義或無實際意義(系數為負值)的潛變量間的聯系，修正模型結果見圖1。

圖1 各因子效應的標準化估計值路徑圖

該路徑圖所示模型的 χ2=985.26，υ=143，P＜0.01;近似誤差均方根RMSEA=0.070;非范擬合指標NNFI=0.84;Bentler的比較擬合指標CFI=0.87;調整的擬合優度指標AGFI=0.89。

討 論

該研究主要探討了結構方程模型在艾滋病中醫證候應用中的可行性，探索艾滋病中醫證候與四診信息之間、中醫證侯與臨床分型歸屬性，為中醫辯證治療艾滋病提供科學依據。研究過程中使用因子分析法把中醫四診信息歸結為少數幾個新的綜合因子，并驗證四診信息與中醫實證之間的聯系。結構方程模型不僅可以分析顯變量間的直接效應和間接效應，還可分析各潛在變量之間的歸屬性，研究表明艾滋病無癥狀期主要表現為肝郁氣滯，隨著病程發展出現臨床癥狀時則主要表現為邪結皮膚。

對一個大樣本研究，使用最大似然法估計參數仍然是合理的，因此該研究使用最大似然法進行參數估計和模型擬合。模型的近似誤差均方根、非范擬合指標NNFI、Bentler的比較擬合指標CFI及調整的擬合優度指標AGFI等均表明模型擬合效果較好。從各因子效應的標準化估計值路徑圖可以看出:胃脘滿痛、納呆食少、口味、嘔惡、脈弱與濕熱內蘊有關，腹瀉、舌苔膩、脈細與濕熱蘊毒有關;皮膚瘙癢、舌丘疹、舌皰疹、舌抓痕與邪結皮膚有關;心慌心悸、胸悶胸痛、軀體異常與肝郁氣滯有關。在探索艾滋病中醫證侯與臨床分型的關系時，結果顯示肝郁氣滯與HIV期臨床表現有關，邪結皮膚與AIDS期臨床表現有關，提示在艾滋病初期感染者主要的中醫體征表現在肝郁氣滯，隨著病情的發展，到了AIDS期時，中醫體征由內而外，導致皮膚病變。但邱紅等〔6〕對274例艾滋病患者中醫癥候流行病學分布研究認為，艾滋病患者實證以濕熱內蘊、風熱蘊絡為主，與該研究結果稍有出入，究其原因可能是與其樣本量不足且混雜控制不合理有關。

結構方程模型在分析潛變量之間的關系的優越性使得它在多個學科研究中迅速得以廣泛應用〔7〕。在艾滋病中醫證侯學研究中，結構方程模型可以用來分析艾滋病中醫證侯與四診信息之間的關系，研究證侯之間的歸屬性以及艾滋病中醫證侯與臨床表現之間的關系。但是，畢竟結構方程模型是一種復雜的理論模型，應用中要注意資料分布類型及模型結果中各歸屬關系的實際意義，在建模過程中使用最大似然法估計并要注意對變量的多元正態分布的要求，在調查設計過程中應考慮調查指標的中醫學意義并對其進行合理量化。

1.李健.94例HIV患者抗病毒治療中藥物不良反應分析.鄭州大學學報(醫學版)，2009，44(5):1112-1113.

2.呂愛平.中醫證候理論對疾病治療思想的影響.中國中西醫結合雜志，2001，21(4):309-311.

3.查青林，林色奇，呂愛平.多元統計分析在中醫證候研究中的應用探析.江西中醫學院學報，2004，16(6):79-80.

4.陳啟光，申春悌，張華強，等.結構方程模型在中醫證候規范標準研究中的應用.中國衛生統計，2005，22(1):2-4.

5.李淑芳，熊旭東.COPD并發肺心病中醫證型與病情程度相關性的對應分析研究.中國中醫急癥，2007，16(8):949-950.

6.邱紅，謝世平，郭選賢.HIV/AIDS患者274例中醫證候流行病學分布.鄭州大學學報(醫學版)，2007，42(2):363-364.

7.Wall MM，Li R.Comparison of multiple regression to two latent variable techniques for estimation and prediction.Stat Med，2003，22(23):3671-3685.