參保精神分裂癥患者住院費用結構分析*

宋春華 馬 駿 崔 壯 魏鳳江 柯 慧 劉媛媛 朱 寶 李長平△

醫療費用的增長受諸多客觀和主觀因素的影響，其內涵和外延均不易界定，資料呈現灰色特性〔1〕，必須通過恰當的分析方法來進行綜合的評價，以便達到有效控制的目的。灰色關聯分析是分析灰色系統內部各因素之間發展變化關聯程度的一種方法，它主要通過對系統統計數列的比較來分析系統多因素的關聯程度。本文所采用的新灰色關聯分析法，是基于灰色關聯分析法的原理，無需進行數據的無量綱化處理，且與灰色關聯分析區別之處在于無需對數據進行初始化〔2〕。結構變動度最早在國內被應用于經濟學領域中居民消費結構的分析，近年來，在住院醫療費用分析中的應用已引起研究者的關注。本文試用結構變動度和灰色關聯分析對天津市2003～2007年參保精神分裂癥患者住院醫療費用進行分析，為建立合理的費用控制機制，有效控制住院費用的不合理增長提供有意義的參考，并進一步探討兩種方法在住院醫療費用結構分析中的應用價值。

資料與方法

1.資料來源

研究樣本數據來源于天津市2003～2007年參保住院患者資料庫。在參保住院患者資料庫中隨機抽取入院時診斷為精神分裂癥的全部出院病例共18 182例;其中男性11 344例，女性6 838例，全部納入分析。住院總費用由床位費、藥品費、檢查費、治療費、材料費、其他費用等六部分組成，5年中人均住院費用各組分詳見表1。

表1 2003～2007年患者人均住院費用構成(元，(%))

2.灰色關聯分析計算方法〔3〕

(1)確定參考數列和比較數列

以人均總費用為參考數列，各單項費用為比較數列，計算Δi(k)，并找出絕對差的最大值(Δmax)和最小值(Δmin)。

Δi(k)=|Xi(k)-X0(k)|，(k=1 ～5，分別代表2003～2007年度)

Xi(k)為第k年第i列數值，X0(k)為第k年參考列數值，即人均總費用。

(2)計算關聯系數(Ri(k))

確定分辨系數P，本文借鑒文獻采用0.5〔2-4〕，關聯系數計算公式如下:

(3)計算關聯度(βi)

3.結構變動度分析〔5〕

結構變動值(VSV)是某事物的各組分構成比在某時期的期末值和期初值之差，VSV＞0，稱結構變動方向為正向變動，說明某費用項目占住院總費用的比重較期初增加，反之，則稱為負向變動;結構變動度是各組分結構變動值的的絕對差的綜合(代數和)，用以反映某事物內部各結構在該時期的綜合變化。其基本形式為:

VSV=Xi1-Xi0，(i為費用項目序列號;0為期初;1為期末)

其中，Xi0為期初第i項費用占總費用的構成比(%);Xi1為期初第i項費用占總費用的構成百分比(%)。

年均結構變動度=DSV/n，n為比較期數。

結構貢獻率即各費用項目結構變動值的絕對值在結構變動度中所占的比重，表示第i項費用對結構變動影響的大小，表達式為:|Xi1-Xi0|×DSV×100%(i，Xi0，Xi1含義同上)。

結果與分析

1.灰色關聯分析

(1)數列絕對差及關聯系數

由表2可以看出，2003～2007年，5年的數列絕對差取得最小值和最大值的費用項目保持一致，分別是材料費和治療費，與作者之前采用結構變動度分析方法結果一致，關聯系數見表3。

表2 2003～2007年住院費用差數列

(2)關聯度(βi)及關聯序

關聯度及相對順序如表4所示，與5年總費用各部分費用比重順位一致。即治療費、檢查費、床位費、藥品費、其他費用和材料費。

表3 2003～2007年住院費用關聯系數

2.結構變動度分析

(1)住院醫療費用構成

如表1所示，2003～2007年參保精神分裂癥患者住院總費用構成中均是治療費所占比重最大，2003年高達58.58%，隨后兩年逐漸下降，但仍保持在50%上下。然后依次是檢查費和床位費，藥品費和其他費用較為接近，材料費比重最低。就各項費用絕對值而言，5年內總體呈現下降趨勢，其中治療費在2003～2005年度間下降明顯，見圖1。

表4 2003～2007年住院費用構成關聯度及關聯序

圖1 2003～2007年患者人均住院費用各組分變化

(2)住院醫療費用結構變動值及變動度

將數據按照年份分為5個區間，每一區間的結構變動值及結構變動度見表5。其中2004～2005年的結構變動度最大，其次為2003～2004年，2005年后醫療費用變動速度與2003～2005年相比變動幅度趨緩。2003～2007年住院醫療費用結構變動度為23.04%，年均結構變動度為5.76%。

表5 2003～2007年住院醫療費用結構變動值及變動度(%)

(3)不同費用項目的結構變動貢獻率

通過表6分析得出，2003～2004年，2005～2006年檢查費結構變動貢獻率最大，分別是38.21%和29.74%，治療費居次位，分別是35.05%和24.14%。2004～2005，2006～2007年治療費結構貢獻率居首位，分別是43.10%、47.66%、檢查費居次位，分別為36.55%、45.61%;2003～2007年治療費、檢查費和藥品費是引起精神分裂患者住院費用結構變動的主要費用項目，三者累計貢獻率為77.91%。

(4)不同費用項目的結構變動方向

從2003～2007年的結構變動貢獻率看，引起住院費用變化較大的是治療費和檢查費。治療費有兩個時期為負向變動，比重增加，而2005～2006年為正向變動，檢查費比重變動趨勢恰恰相反;床位費除2003～2004區間外均呈正向變動，而藥品費又與之恰恰反向。其他費用前兩年內比重不斷增加，后兩年緩慢下降。材料費比重變化對結構變動的影響比較小(圖2)。

表6 2003～2007年各種醫療費用對住院醫療費用結構變動的貢獻率(%)

圖2 2003～2007年住院醫療費用結構變動方向示意圖

討 論

醫療費用是一個復雜的系統問題，是發生在患者和醫生之間、通過醫療處方生成的。就患者而言，其病情既有整體差異，又有個體差異;就醫生而言，醫療處方的開出既有客觀因素又有主觀因素，因此醫療費用的信息就呈現出部分已知、部分未知的灰色特性。

本文采用的新灰色關聯分析方法，基本原理與灰色關聯分析一致，且直接用各比較數列與參考數列之間的某指標值的最大絕對差和最小絕對差計算該指標各比較數列與參考數列的關聯系數，從而克服了無量綱化處理對指標作用大小的影響，更具可操作性和實際意義〔3，6〕。

從以上關聯度及關聯序可以看到，治療費是5年來住院費用最主要的影響因素，檢查費和床位費是次要因素。林素英〔7〕等采用自編調查表研究結果同樣是人均住院費用構成中以治療費所占比例最高，占到42.23%，其次是床位費和藥費，究其原因可能與精神科的特殊性有關。精神病人被接納入院之時，會接受多種相關檢查，以建立個體化病例，所用設備和儀器較為先進，檢查費用較高在所暫免。入院后，在藥物治療的同時多輔以心理治療、行為觀察治療等等多種非藥物療法，諸多輔助療法費用均歸屬治療費，從而加大了治療費所占比例。床位費用與住院時間直接相關，精神分裂癥住院治療時間長于普通軀體疾病，導致床位費所占比例較重。至于藥品費用，一方面治療精神分裂癥的常規藥物價格較為低廉，另一方面國家逐步加大對醫院藥品采購的規范化管理，使得藥費有所降低。此外，劉濤等〔8〕將模糊與灰色相結合的方法應用于醫療質量的綜合評價，充分利用評判信息的模糊性與灰性，可使醫療質量評價更為客觀、準確。

從結構變動度分析分析結果來看，引起住院費用變化較大的是治療費和檢查費，與灰色關聯分析結果一致。治療費有兩個時期為負向變動，比重增加，而2005～2009年為正向變動，檢查費比重變動趨勢恰恰相反;僅就絕對比重而言，治療費、檢查費和床位費位穩居前三位。2005年之前兩個獨立年份，結構變動明顯高于之后其他年份，究其原因可能是，在2004年的12月31日天津市政府頒布了《天津市2004年至2007年健全和完善社會保障體系規劃綱要》(津政發〔2004〕120號)，其中對醫療保障的明文規定“調整醫療費用結構，嚴格控制醫療費不合理支出”;這種變化趨勢是文件下達后具體實施收到的成效在精神病住院費用方面的體現。精神患者入院后給予藥物治療的同時，一般會根據需要輔以心理治療、行為觀察治療等手段，從而加大了治療費的比重。檢查是針對初次就診或者患者病情的反復而作出的選擇，本次樣本中初次就診者占到總數的11.74%，可能使得檢查費比重居高。床位費與住院天數直接相關，也與病情輕重緩急有關。其余項目變化相對較小，對總費用的影響微弱。

結構變動度分析法作為一種動態數據處理方法，能夠綜合表達費用內部結構構成變化，反映住院醫療費用結構變化的總體特征，在控制醫療費用過快增長、推行醫療體制改革以及衛生管理中有較好的使用價值。就醫院自身來講，可以根據住院費用變化情況，基于自身條件優化內部治療和管理機制，實現療醫療水平的提升和綜合業績的進一步優化;衛生管理部門，可以適度調整政策構建醫、患、保三方的制約機制，有效控制醫保住院患者醫療費用的合理增長，實現醫院效益和社會效益的雙贏。

1.陳祝萍.新灰色關聯法對高額住院費用的影響因素分析.中國病案，2010，11(6):36-38.

2.黃建軍.醫療費用影響因素的灰色關聯分析.科技情報開發與經濟，2007，177(23):163-164.

3.戈早川，俞慧強，周彤，等.一種新的灰色關聯分析法.中國衛生統計，1999，16(1):50.

4.盧勁.新灰色關聯法對住院費用影響因素的分析.重慶醫學，2008，37(18):2099-2100.

5.楊婷，王玉貴，楊波，等.結構變動度在住院醫療費用結構分析中的應用.中國衛生統計，2010，27(1):90-91.

6.朱潔，王玉貴，方孝梅.新灰色關聯法分析新型農村合作患者住院費用.中國病案，2009，10(11):44-45.

7.林素英，高鎮松，陳小志，等.精神分裂癥住院費用的影響因素而分析.中國醫院統計，2009，16(1):37-39.

8.劉濤，孟曉瑜，鄧平.基模糊灰色綜合評價方法在醫療質量評價中的應用。中國衛生統計，2009，26(2):188-190.