反復心絞痛患者服用阿司匹林后尿11-脫氫血栓素B2及血小板聚集功能的變化

玉光哲，金英玉，辛曉敏※，于修楠△

(哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院1急診外科，2檢驗科，哈爾濱150001)

大規(guī)模臨床試驗薈萃(meta)分析證實［1］，阿司匹林可減少高危患者心源性猝死、心肌梗死及腦卒中的危險性23%，但是在使用阿司匹林的過程中，發(fā)現(xiàn)阿司匹林的抗血栓作用在所有患者中不是一致的，有些患者盡管服用阿司匹林治療，仍再發(fā)血栓事件。本研究主要評價血小板聚集功能在評定心絞痛患者服用阿司匹林方面的價值，進而探討尿11-脫氫血栓素 B2(11-dehydro-thromboxane B2，11-DTB2)能反映體內阿司匹林抑制血小板的程度，為阿司匹林能否有效預防心絞痛以及檢測血小板聚集功能和相關指標必要性提供依據(jù)。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年1月至2009年12月在我院心血管內科住院的臨床診斷明確的穩(wěn)定型心絞痛患者，詢問病史并查閱相關病案，將心絞痛發(fā)作2次及2次以上的48例患者定為反復心絞痛患者，將心絞痛發(fā)作1次的50例患者定為一次心絞痛患者，同時選取57例正常對照者。上述兩組心絞痛患者入院后服用阿司匹林(100 mg/d)至少7 d。排除標準:抵克立得、氯吡格雷、雙嘧達莫、非甾體類抗炎藥至少10 d的患者;入院前24 h內使用過肝素者;有家族或個人出血史;血小板計數(shù)＜150×109/L或＞450×109/L;血紅蛋白＜80 g/L;骨髓組織增生癥病史;肝素誘導的血小板減少癥;惡性球蛋白血癥或1周前做過大手術的患者。三組受檢者的基線情況具有可比性。

1．2 標本采集及制備 晨起用3．8%枸櫞酸鈉1∶9抗凝的真空采血管采取空腹靜脈血4．5 mL。枸櫞酸鈉抗凝血900 r/min離心10 min，留取富血小板血漿，進行血小板計數(shù);剩余抗凝血3000 r/min離心15 min，留取乏血小板血漿，取500 μL作對照，取乏血小板血漿調整富血小板血漿血小板計數(shù)，使之計數(shù)范圍在200×109/L～300×109/L。

1．3 血小板聚集功能測定 采用光學法，用10 μmol/L二磷酸腺苷和0．5 mmol/L花生四烯酸分別作誘導劑，在Chronolog 560Ca血小板聚集儀(美國)測定血小板最大聚集率。以上實驗在2 h內完成。

1．4 尿11-DTB2濃度測定 留取晨尿3 mL，加消炎痛(抑制前列腺素合成酶)使之濃度達到10 μg/mL，－80℃保存。待樣品攢齊后，取出冰凍標本置室溫下完全融化。采用酶聯(lián)免疫吸附法，在405 nm處讀板。

1．5 統(tǒng)計學方法 用SPSS 11．5處理數(shù)據(jù)。計量資料采用t檢驗;計數(shù)資料采用χ2檢驗。11-DTB2值呈偏態(tài)分布，經(jīng)對數(shù)轉換后計算幾何均數(shù)，組間比較采用t檢驗。

2 結果

2．1 血小板聚集功能試驗 從表1中可見，一次心絞痛組和反復心絞痛組服用阿司匹林后，二磷酸腺苷誘導和花生四烯酸誘導的血小板聚集功能分別與對照組相比，差異均有統(tǒng)計學意義(P＜0．01)。

表1 血小板聚集功能試驗結果 (%)

2．2 阿司匹林敏感和不敏感的界定 服用阿司匹林后血小板聚集功能應顯著降低，如果仍處于正常范圍(二磷酸腺苷和花生四烯酸均為40%～70%)則定為阿司匹林不敏感者。從表2中看出，反復心絞痛患者組對阿司匹林不敏感發(fā)生的概率與一次心絞痛患者組比較，其差異有統(tǒng)計學意義(χ2=11．25，P ＜0．01)。

表2 阿司匹林反應敏感者和不敏感者的比較

2．3 尿11-DTB2濃度 測定所有患者的尿11-DTB2，并以反應敏感者和反應不敏感者分類。從表3中可見，將11-DTB2原始數(shù)據(jù)經(jīng)對數(shù)轉換后，阿司匹林反應敏感和不敏感者之間尿11-DTB2含量比較有統(tǒng)計學意義(P ＜0．01)。

表3 反應敏感者和反應不敏感者尿11-DTB2的比較

3 討論

阿司匹林抑制血小板聚集，通過體外試驗可以測得，這已經(jīng)過大規(guī)模臨床試驗得到證實［1］。本實驗結果也證實了這一點，即服用阿司匹林的患者，無論是以花生四烯酸還是以二磷酸腺苷作誘導劑，與對照組相比，其血小板聚集功能均有顯著差異。

阿司匹林作為經(jīng)典的抗血小板聚集藥，其抗栓機制是通過乙酰化環(huán)氧化酶(cyclooxygenase，COX)1的絲氨酸-529來阻止底物(花生四烯酸)接近該酶的催化部位第385位酪氨酸，從而不可逆地抑制血小板血栓素A2(thromboxane A2，TXA2)的生成。有研究表明，反復不穩(wěn)定性心絞痛患者外周血中的單核細胞對炎性介質反應性增高，Liuzzo等［2］發(fā)現(xiàn)這類患者的單核細胞合成的白細胞介素6數(shù)量增多，提示激活的單核細胞也可分泌數(shù)量增多的其他炎性介質。而阿司匹林要抑制90%以上的TXA2才能達到抗栓效果，所以固定劑量的阿司匹林不能達到抗血小板聚集的效果。本研究結果也證實了反復心絞痛發(fā)作組的二磷酸腺苷所誘導的血小板聚集功能顯著高于一次心絞痛組。這表明，反復心絞痛患者服用阿司匹林后仍存在較高水平的聚集力，可能是心絞痛反復發(fā)作的危險因素。

心絞痛患者的血管有不同程度的動脈粥樣硬化。動脈粥樣硬化患者人血管內皮細胞中的COX-2有助于TXA2的產(chǎn)生［3］。COX-2結構上類似COX-1，阿司匹林抑制COX-1的能力是它抑制COX-2的170倍，即使少量的COX-2也有可能影響阿司匹林的臨床效果［4］。已有研究表明，內皮功能異常的心血管患者血栓素合成總體增高［2］，而且對這類患者來說阿司匹林抑制COX-2的作用減弱，血管壁中的細胞因子誘導COX-2表達增加從而進一步降低阿司匹林的作用［3］。

有研究報道［5］對服阿司匹林的冠心病患者隨訪2年后，公布結果顯示:最初被確定有阿司匹林不敏感的患者與阿司匹林反應良好患者比較，復合主要終點事件的發(fā)生率顯著升高。本研究發(fā)現(xiàn)反復心絞痛患者組的阿司匹林不敏感者明顯高于一次心絞痛患者組，反復心絞痛患者體內的TXA2水平的增高使之對阿司匹林不敏感性增強。

11-DTB2是TXA2的一個穩(wěn)定代謝產(chǎn)物，體內TXA2抑制程度可通過測量尿中的11-DTB2水平來反映。有學者［6］檢測488例服用阿司匹林(80～325 mg/d)5年治療中發(fā)生過心腦血管事件患者和相匹配的488例服用阿司匹林未發(fā)生心腦血管病患者的尿11-DTB2水平，結果顯示，最高四分位組的患者發(fā)生心肌梗死的危險是最低四分位組患者的2倍，而發(fā)生其他心血管事件的危險是最低水平者的1．8倍。增加的危險獨立于其他危險因子，如高血壓、高血脂、肥胖、糖尿病及吸煙等。有研究觀察到不穩(wěn)定性心絞痛患者服用阿司匹林后，尿中的血栓素含量處于較高的水平。這提示盡管血小板中95%的COX-1受到抑制，COX-2仍發(fā)揮重要作用［7］。本研究通過比較阿司匹林敏感組和阿司匹林不敏感組的尿11-DTB2濃度，發(fā)現(xiàn)兩者有極顯著性差異。當每日服用80～325 mg阿司匹林時，可完全抑制COX-1，但COX-2的抑制則需要每日服用500 mg以上。過高COX-2的表達可能有助于一些患者發(fā)生阿司匹林不敏感現(xiàn)象。

綜上所述，服用阿司匹林需定期檢測血小板聚集功能，反映阿司匹林能否有效預防心絞痛復發(fā);同時尿11-DTB2可在一定程度上反映體內阿司匹林抑制血小板的程度。

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