高通量血液透析對尿毒癥皮膚瘙癢的療效觀察

鄧英輝，王君梅，林 娜，付文靜，張 沛，賈 強

(首都醫科大學宣武醫院腎內科，北京100053)

尿毒癥皮膚瘙癢(uremic pruritus，UP)是慢性腎衰竭維持性血液透析患者的常見并發癥，嚴重影響著患者的生命質量及預后，但其病理機制尚未完全明確，目前缺乏針對性的防治措施。我院試用高通量血液透析(high flux hemodialysis，HFHD)治療 UP獲得較好的療效，現報道如下。

1 對象與方法

1．1 研究對象 選取2011年3～4月到本院腎內科行規律血液透析且合并中重度皮膚瘙癢的尿毒癥患者34例，其中男20例，女14例，年齡37～75(60．47 ±9．83)歲，透析時間 17～84(43．44±20．27)個月。原發病為糖尿病腎病14例，高血壓腎損害9例，慢性腎小球腎炎5例，多囊腎2例，病因不明4例。入選條件:規律血液透析1年以上，病情穩定;中重度皮膚瘙癢，視覺模擬評分法(visual analog scales，VAS)≥6分;其他原因皮膚病變除外;理解力正常，依從性好，能配合治療及觀察。34例患者隨機分為兩組:低通量組和高通量組，各17例。兩組患者在年齡、性別、疾病構成、透析齡、生化指標、VAS評分等方面無顯著性差異，具有均衡性。

1．2 方法 低通量組使用尼普洛Sureflux-130G三醋酸纖維膜中空纖維透析器，超濾系數(Kuf)=15．3 mL/(h·mm Hg)。高通量組使用旭化成APS-13U 聚砜膜透析器，Kuf=37．0 mL/(h·mm Hg)。兩種透析方式均采用費森尤斯4008S血液透析機。透析用水為雙級反滲超純水。透析液監測達到超純透析液標準:內毒素濃度 ＜0．03 EU/mL，細菌含量＜0．1 cfu/mL，透析液鈣離子濃度為 1．25 mmol/L，磷離子濃度為0，透析液流量500 mL/min，血液流量250～300 mL/min，每周透析3次，每次治療 4 h。治療持續8周，透析處方保持穩定。治療期間其他藥物治療基本維持不變。

采用 VAS［1，2］評價患者皮膚瘙癢程度。觀察開始前及結束后分別進行VAS評分，比較瘙癢程度的變化。取一長10 cm的游動標尺，一面標有10個刻度，兩端分別設定為“0”分端和“10”分端，0分表示無瘙癢，10分表示難以忍受的瘙癢。評測時將有刻度的一側背向患者，患者根據自己的感覺，在0～10分之間標出自己的瘙癢程度。人為將VAS≥6分者設定為中重度瘙癢患者并納入本觀察。為保證評分的相對客觀性，每次評分均于當日隨機進行3次測量，取其中間值作為當次VAS評分值。

留取血液標本，測定血清肌酐、尿素、鈣、磷、全段甲狀旁腺素(intact parathyroid hormone，iPTH)和β2微球蛋白(beta2-microglobulin，β2-MG)等指標。比較單次透析后各溶質的下降率，并觀察8周后各溶質透析前水平的變化。單次透析后溶質的下降率(R%)=(C前－C后)/C前×100，其中C前、C后分別為透析前、后溶質濃度。血液標本為透析前空腹和當次透析結束后留取。生化指標由全自動生化儀測定。血清鈣濃度值為以血清白蛋白校正的血清總鈣值。iPTH檢測采用電化學發光法。β2-MG測定采用放射免疫分析法。

1．3 統計學方法 應用SPSS 11．0軟件進行統計學分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，采用t檢驗，以P＜0．05為差異有統計學意義。

2 結果

2．1 兩組患者治療前后VAS評分的比較 治療前兩組VAS評分無顯著性差異(P＞0．05);治療后，低通量透析組患者瘙癢癥狀無改善，VAS評分較前無明顯變化(P＞0．05)。高通量組患者皮膚瘙癢程度較前明顯減輕，VAS評分較前明顯下降(P＜0．01)(表1)。

2．2 單次透析后兩組患者溶質下降率比較 單次透析后，兩組患者間血清肌酐、尿素、血磷下降率未見明顯差異(P＞0．05)。低通量組患者血清 iPTH和β2-MG水平下降不明顯(P＞0．05)。高通量組血清iPTH和β2-MG水平下降分別為(35．47±6．78)%和(36．18 ±6．98)%，明顯高于低通量組(P ＜0．01)(表2)。

表1 兩組患者治療前后VAS評分變化 (分)

表2 單次透析后兩組患者溶質下降率比較 (%)

2．3 8周后兩組患者各生化指標水平的比較 8周后檢測血清各生化指標。組內比較，低通量組各指標較8周前未見明顯變化(P＞0．05);高通量組肌酐、尿素、血鈣水平水平較8周前未見明顯變化(P＞0．05)，血磷水平較前降低，iPTH 水平減低，β2-MG水平較前明顯下降(P＜0．05)。組間比較，8周后高通量組患者肌酐、尿素、血鈣水平與低通量組間未見明顯差異(P＞0．05);血磷、iPTH和β2-MG水平均明顯低于低通量組(P＜0．05)(表3)。

2．4 不良反應 觀察期間兩組患者均未出現發熱、過敏、頭痛等特殊不良反應。

3 討論

HFHD是指使用HFHD器進行的血液透析。透析器的通量是指透析膜對水的轉運能力，一般用Kuf表示。Kuf＞20 mL/(h·mm Hg)者稱為HFHD器。透析器的通透性(permeability)一般是指對中大分子溶質的清除能力。多數透析器的通量和通透性之間具有良好的相關性，HFHD膜多為合成膜，對中大分子溶質有較高通透性，因而HFHD器同時也多具有高通透性。目前認為，HFHD不僅是指對水的通透性高，Kuf＞20 mL/(h·mm Hg);且指對中大分子溶質的清除能力高，對 β2-MG的清除能力 ＞20/min。HFHD膜的表面是疏水的，對蛋白質有較高吸附性能，生物相容性好。使用高通量膜透析不僅可以提高對中大分子溶質的清除，還可以減少血-膜反應引起的補體活化、凝血系統及免疫系統等的激活、減輕機體炎性反應，減少透析合并癥，改善患者預后［3］。

UP是慢性腎功能衰竭患者的常見并發癥。文獻報道在維持性血液透析患者中，UP的患病率可達50%～90%［4，5］。多因素參與了 UP 的發生，如周圍神經病變、甲狀旁腺功能亢進、離子紊亂、肥大細胞活化和組胺等活性物質增加、透析膜的生物不相容性、機體免疫異常與炎性反應等，但病理機制尚未完全明確。

表3 8周前后兩組患者血清生化指標水平比較

中大分子毒素的蓄積與UP密切相關。研究顯示，iPTH和β2-MG升高均是UP的危險因素［1］。常規的低通量血液透析僅對低分子毒素(如肌酐、尿素等)具有較好的清除效果，對中大分子毒素則無明顯清除作用，改善皮膚瘙癢效果不佳。血液透析濾過和血液灌流等可使UP癥狀得到緩解，觀察顯示這與增加了β2-MG等中大分子毒素的清除、提高透析充分性有關［2，6］。本觀察顯示，HFHD對小分子溶質的清除能力與低通量透析相比未見明顯優勢，但對中大分子有較好的清除效果，可以明顯降低患者的血清iPTH和β2-MG水平，患者皮膚瘙癢癥狀得到緩解。其他學者也觀察到，HFHD可以有效地清除中大分子毒素［7，8］。對中大分子毒素的有效清除可能是HFHD改善皮膚瘙癢癥狀的機制之一。

鈣磷代謝異常是UP的重要原因之一，高血磷、高iPTH水平均是 UP的危險因素［9，10］。本研究顯示，與常規低通量透析相比，單次HFHD對iPTH的清除顯著提高，而對磷的清除似乎未見明顯增加。但經8周HFHD連續治療后，患者的血磷和iPTH水平則均有明顯下降，考慮這與iPTH得到有效清除，鈣磷代謝狀況改善有關。其他學者也觀察到，HFHD可以降低血磷及 iPTH水平［7，11］。對鈣磷代謝狀況的改善可能是HFHD治療皮膚瘙癢的又一機制。

HFHD膜多為合成膜，具有疏水性，對蛋白質具有相當量的吸附作用，這可以增加對部分中大分子(如β2-MG、白細胞介素2、補體成分等)溶質的清除，并改善透析膜的生物相容性，減少血-膜反應，減輕機體炎性反應，有利于皮膚瘙癢的緩解。綜上可知，HFHD對UP有較明顯的治療作用，這可能與其增加了中大分子溶質的清除、改善鈣磷代謝及生物相容性有關。

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