頸動脈及下肢動脈硬化在預測2型糖尿病合并冠心病中的作用

黎雅清，張家俊，林健才

(江門市中心醫院內分泌科，廣東江門529100)

大量流行病學資料證明［1，2］，糖尿病是動脈粥樣硬化性心臟病(簡稱冠心病)的高危癥，成人糖尿病患者約80%死于冠心病，故早期篩查冠心病患者對降低2型糖尿病患者的病死率有著重要意義。冠狀動脈、頸及下肢動脈粥樣硬化同屬糖尿病大血管病變，受相同的危險因素影響，有著共同的發病機制及病理衍變過程，故通過彩色多普勒檢測外周動脈疾病從而預測冠心病有著相當大的優勢。目前研究集中在頸動脈與冠狀動脈的相關性，而針對糖尿病患者下肢動脈與冠心病的相關研究少見。本研究對我院200例2型糖尿病患者進行頸動脈及下肢動脈血管彩超檢查，從而進一步探討頸動脈下肢動脈對冠心病的預測價值。現將結果報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年1月至2011年6月在我院住院的2型糖尿病患者200例，診斷依據按1999年WHO提出的糖尿病診斷和分型標準，并排除頸動脈及外周動脈介入或手術治療者。記錄所有患者的冠狀動脈疾病病史情況，包括有無心肌梗死，冠狀動脈介入或搭橋術后，無上述冠狀動脈疾病者均行64排螺旋冠狀動脈CT檢查，CT提示至少一支冠狀動脈狹窄≥50%者診斷為冠心病［3］。根據冠狀動脈疾病情況分為冠心病組和非冠心病組。其中冠心病組102例，男51例，女51例，平均年齡(67．5±9．1)歲，平均病程(8．58 ±6．32)年。非冠心病組 98例，男43 例，女 55 例，平均年齡(59．4 ±9．8)歲，平均病程(5．47 ±6．79)年。

1．2 方法 采用美國GE公司生產的VIVID7彩色多普勒超聲診斷儀，由專業固定人員檢查頸動脈及下肢動脈。頸動脈檢查部位:雙側頸總動脈、頸內動脈及頸外動脈起始段;下肢動脈檢查部位:雙下肢股總動脈、股淺動脈、股深動脈、腘動脈、脛前動脈、脛后動脈及足背動脈。參照張丹丹等［4］介紹的方法，根據動脈粥樣硬化程度分級(0～4級)，0級:動脈內膜未增厚;1級:動脈內膜增厚或點狀鈣化，但無明顯斑塊形成;2級:動脈斑塊形成但未造成明顯狹窄(動脈直徑狹窄率＜20%);3級:20%≥動脈直徑狹窄率≤50%;4級:動脈直徑狹窄率＞50%。

1．3 統計學方法 采用SPSS 16．0軟件進行統計分析，計數資料用百分率表示，等級資料采用秩和檢驗。使用Binary Logistic對頸動脈及下肢動脈硬化進行篩選。繪制ROC曲線，確定界值和預測指標。

2 結果

2．1 頸動脈及下肢動脈硬化不同分級在兩組的分布情況 隨著頸動脈及下肢動脈硬化程度的增高，冠心病發病率有逐漸增加的趨勢，各組間差異有統計學意義(P ＜0．01)(表1)。

表1 兩組患者頸動脈及下肢動脈硬化不同分級的例數及百分比 ［例(%)］

2．2 頸動脈及下肢動脈硬化的Logistic分析結果經Logistic分析，頸動脈及下肢動脈硬化均為冠心病的危險因素，OR 值分別為1．841 和2．409(P ＜0．05)(表2)。

表2 頸動脈及下肢動脈硬化的Logistic分析結果

2．3 ROC曲線結果 經ROC分析，頸動脈、下肢動脈及聯合兩者的ROC曲線下面積分別為77．4%、80．8%和82．7%，曲線下面積分別與0．5比較差異有統計學意義(P＜0．01)。選擇各曲線上最靠左上方的點和約登指數最大的截斷點對應的界值［5］作為診斷冠心病的界點，三種方法的界值點均為2級(即為動脈斑塊形成但未造成明顯狹窄)。并計算界值點(動脈硬化2級)診斷冠心病的靈敏度、特異度、假陽性率、假陰性率、陽性預測值和陰性預測值(表3和圖1)。

表3 頸動脈、下肢動脈硬化及兩者聯合對冠心病預測功能的比較

圖1 頸動脈、下肢動脈硬化及兩者聯合預測冠心病的ROC曲線圖

3 討論

冠心病是2型糖尿病患者的主要大血管并發癥及致死原因。目前研究表明，頸動脈及股動脈斑塊形成的患者冠心病發病率增高［6-9］，故利用超聲探查外周動脈硬化來預測2型糖尿病患者冠狀動脈硬化的情況有現實可行性。

本研究通過對200例2型糖尿病患者進行頸動脈及下肢動脈彩超檢查發現，其冠心病的發病率隨著頸動脈和下肢動脈硬化程度的加重而增加。經Logistic分析對兩者進行篩查提示頸動脈及下肢動脈硬化，均為2型糖尿病合并冠心病的危險因素，OR值分別為1．841和2．409，說明頸動脈及下肢動脈硬化與冠心病密切相關，也與相關文獻一致［10-12］。

ROC曲線分析目前在臨床診斷性檢驗中用于判斷臨界點的正確選擇和檢驗項目性能評價［13］。它將某試驗的靈敏度及特異性聯系起來，是一種全面的、科學的評價檢測項目的方法。ROC曲線下面積越大，診斷價值越大，ROC曲線下面積接近0．5時，無診斷意義;ROC曲線下面積＜0．7，表示診斷準確率較低;ROC曲線下面積在0．7～0．9，表示診斷準確性中等;ROC曲線下面積＞0．9時，表示診斷有較高的準確性。通過ROC曲線得到，頸動脈及下肢動脈硬化2級，即動脈斑塊形成時為臨床判斷冠心病的最佳臨界值，隨著動脈硬化程度的加重，出現冠狀動脈疾病的可能性越大。頸動脈硬化、下肢動脈硬化及頸動脈硬化+下肢動脈硬化的ROC曲線下面積分別77．4%、80．8%、82．7%，提示三種方法對 2 型糖尿病合并冠心病的診斷均有一定的準確性。三者比較，下肢動脈硬化≥2級的預測價值略大于頸動脈，這與國內外相關研究［10-12，14，15］結論一致。本研究結果還顯示，頸動脈和下肢動脈兩者均≥2級時冠心病陽性預測值最高，說明當2型糖尿病患者多個血管床發生動脈粥樣硬化時，強烈提示有冠狀動脈病變的可能。從靈敏度和特異度分析，頸動脈硬化≥2級的靈敏度高于下肢動脈硬化≥2級(88．2%vs 61．8%)，而特異度差于下肢動脈硬化≥2級(49%vs 88．2%)，這與高月花等［16］研究結果相似，提示不同檢查部位對冠狀疾病的預測價值不同，臨床上需根據實際要求選擇最佳的方法。同時從本研究結果看出，三種方法的陰性預測值均較高，分別為80%、85．5%和78．5%，所以在2型糖尿病患者中，若頸動脈及下肢動脈未發現斑塊形成時，其合并冠心病的概率很小。

由此可見，頸動脈和下肢動脈硬化≥2級對冠心病的診斷有著一定的診斷價值，故通過彩色多普勒檢查頸動脈及下肢動脈可為糖尿病患者早期預測冠心病危險事件的發生及防治提供一種簡單易操作的檢查方法，便于各級醫療單位推廣使用。

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