人工股骨頭置換治療高齡股骨轉子間骨折療效分析

任云峰，張仲子，柳百煉，趙 烽，熊 鷹

(昆明醫學院附屬延安醫院骨科，昆明650051)

股骨轉子間骨折是老年人常見的骨折之一，隨著人口的老齡化，股骨轉子間骨折的發生率呈上升趨勢，因保守治療并發癥較多，手術已成為其治療的主導方向。老年患者多伴有骨質疏松和其他內科疾病，內固定治療存在不能早期負重、固定失效、畸形愈合、臥床并發癥發生率高等缺點，人工股骨頭置換術以其獨有的優勢逐漸獲得了骨科醫師的認可。我院采用加長柄型人工半髖關節置換術治療高齡轉子間骨折40例取得了良好效果，現報道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2005年4月至2009年4月我院采用加長柄型人工半髖關節置換術治療高齡轉子間骨折的患者40例，其中男14例，女26例，年齡75～96歲，平均80．5歲。骨折類型參照Evans-Jenon分類法分為穩定型(Ⅰ、Ⅱ型)和不穩定型(Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ):Ⅱ型4例，Ⅲ型21例，Ⅳ型9例，Ⅴ型6例。受傷原因:摔傷31例，車禍9例。所有患者均伴有重度骨質疏松，骨質疏松程度按Singh評定標準，其中1級5例，2級10例，3級23例，4級者9例。大部分患者伴有心、腦、肺等系統功能不全，其中心功能不全34例，肺功能不全25例，腦梗死后遺癥13例，糖尿病8例。同時，有兩個臟器以上功能不全9例。所有患者受傷前均能扶拐或正常行走。

1．2 術前準備 入院后暫予患肢皮膚牽引或脛骨結節骨牽引，進行詳細的體格檢查和實驗室檢查，了解全身情況及精神狀態，行骨折分類及骨質疏松程度分析，同時進行全面術前詳細評估，積極治療內科疾病。全身情況較差者給予支持療法，調整至合格方能手術。受傷至手術時間3～7 d，平均5 d。

1．3 手術方法 采用腰硬聯合麻醉或氣管插管全身麻醉，健側臥位，切口采用改良后外側切口，術中盡可能緊貼骨面游離外旋肌群，對于股方肌的處理則盡量避免將其切斷，防止其內小血管出血不止，增加手術時間及創傷。切開關節囊后，股骨頸截骨，取出股骨頭，保留大粗隆、小粗隆等大的骨折塊及附著筋膜，檢查髖臼骨質情況，測量股骨頭直徑，選擇大小合適雙動頭假體。股骨髓腔的準備:由于老年人全身骨質疏松較重，內旋轉時動作一定要輕柔，防止股骨遠端骨折。髓腔銼擴髓，并以髓腔銼為支撐物，行骨折塊復位，用鋼絲捆綁固定，較穩定的骨折塊即使有輕度移位，可不行固定，注意股骨矩的完整與修補。沖洗髓腔，安裝骨水泥型假體。股骨假體柄均選擇加長型，假體打入后應為中心化，中心必須與大粗隆頂端在同一水平線上(典型病例圖 1、2)。

圖1 術前骨盆正位X線片

圖2 術后骨盆正位X線片

1．4 術后處理 術后繼續加強內科治療，嚴密監護生命體征變化。常規運用低分子肝素鈣及下肢靜脈泵預防血栓形成，泮托拉唑預防應激性潰瘍。術后6 h平臥位進行股四頭肌等長收縮和踝關節伸屈鍛煉，鼓勵早期坐起。術后3～5 d鼓勵患者在助行器保護下下床活動。功能鍛煉以患者剛剛出現疲勞為度。

2 結果

本組患者手術時間60～120 min，平均75 min;術中出血量50～400 mL。所有患者在術后3～5 d下地負重行走，院內死亡1例(術后第5天)，死亡原因考慮為肺栓塞。其余39例患者，住院期間出現肺炎2例，腦梗死3例，深靜脈血栓1例，請相關科室會診指導治療，所有患者均于1～4周出院，平均住院時間16 d。隨訪未出現假體松動、下沉、脫位等并發癥，其中11例患者在術后2個月恢復至術前功能水平，術后6個月所有患者基本恢復至術前水平。其中2例分別術后8個月和12個月死亡，死因分別為肺炎和腦出血。39例患者術后功能恢復按髖關節Harris評分標準進行評定:優32例，良4例，總優良率為92．3%。

3 討論

3．1 人工半髖關節置換的優勢和適應證 股骨轉子間骨折保守治療臥床時間長，并發癥發生率高，病死率高達34．6%，骨折內固定治療成為其治療的首選方案［1］。但高齡患者多伴有嚴重骨折疏松和復雜的內科疾病，骨折多為粉碎性不穩定型，易發生髖內翻畸形、患肢短縮及內固定松動等并發癥，內固定失敗率較高，國內學者報道在治療不穩定粗隆部骨折時，內固定失敗率仍可達27．7%，且內固定難以滿足早期負重的要求，術后臥床期間仍有可能發生各種危及生命的并發癥［2］。運用人工關節置換治療股骨粗隆間骨折在國外20世紀80年代已得到嘗試和探索，取得良好療效，國內也有學者嘗試應用。其主要優勢包括:①能早期下地負重行走，避免臥床并發癥的發生;②減少臥床時間，有利于改善心肺功能，提高患者生活質量;③患肢功能恢復時間短;④縮短住院及康復時間，減輕患者經濟負擔［3-5］。本組40例患者，除1例術后死亡外，其余39例患者均平穩出院，患者肢體功能恢復滿意。

雖然人工關節置換在治療股骨粗隆間骨折上具有許多優點，但在病例選擇及手術指征標準上應嚴格掌握。其主要手術指征包括:①年齡在75歲以上，預計壽命在5～10年以內;②骨折呈粉碎性，不穩定型骨折，EvansⅡ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型;③骨質疏松明顯，估計內固定不牢固;④能耐受麻醉，或原有的內科疾病經調整治療后可耐受麻醉;⑤患者合作或自制能力差［3，6］。以上因素不能單獨作為判斷的標準，應結合患者情況，綜合考慮。

3．2 手術中應注意的事項 高齡轉子間骨折患者，多同時患有一種或多種內科疾病，屬高危患者，其首要治療目標是生存，同時要考慮關節的功能及患者的生活質量。

在手術時機的選擇上，大部分學者認為傷后24～36 h內手術可降低病死率及術后并發癥。然而，在實際工作中，絕大部分患者合并多系統疾病，全身情況評估及必要的內科疾病調整等因素影響，手術很難在36～72 h內完成。因此，術前應針對性的完善全身情況檢查，盡快調整好患者全身狀況，在此基礎上及早手術，將手術風險降至最低。本組患者手術時機為傷后3～7 d，平均5 d，術后未出現嚴重并發癥。在假體的選擇上，由于高齡患者髖關節周圍軟組織松弛，且全身情況等因素不能很好配合術后功能鍛煉，全髖關節置換容易脫位。因此，除了部分患有類風濕性關節炎、髖臼骨質較差者，可考慮全髖關節置換，而大部分患者應采用雙動人工股骨頭置換，對于Ⅰ型骨折病例可選用標準長度，Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型骨折應選擇加長柄(170 cm或更長的假體)，以增加假體與髓腔接觸面積，使假體獲得良好的穩定性。本組病例均選用加長柄，長度為210～230 cm，術后穩定性良好，未出現假體松動。

手術操作上，應注重縮短手術時間和麻醉時間，減少出血，盡可能減少麻醉和手術對患者的干擾。重建或重塑股骨距有助于髓腔銼前傾角確定，應給予足夠的重視。斜形截骨保留股骨距，截骨有困難時，可將股骨頭連同小轉子、股骨距一同取出，在體外截骨修整，再將截骨修整后的股骨距植入原位后再行髓腔成形，亦可在填充骨水泥時將修整后的股骨距植入，再插入人工股骨柄。股骨距粉碎無法重建者，可用骨水泥在股骨距位置上重塑骨水泥股骨距。不必刻意處理和解剖復位大轉子，小轉子應盡量復位固定，可用環扎帶、鋼絲或骨水泥固定。注意保存大粗隆部臀肌和股外側肌附著以利于穩定。關節囊、闊筋膜張肌等軟組織一定要牢固縫合，確保術后早期活動。本組病例術中保留粗隆部，復位骨折并加以固定，保留粗隆部恢復了局部生理解剖結構，最大限度地保留了髖周動力裝置的完整性，粗隆部骨折愈合后，使股骨假體更加穩定。有利于術后髖關節功能恢復，也有利于延長假體壽命。

采用人工髖關節置換治療嚴重骨質疏松且合并多系統疾病的高齡轉子間骨折患者，臥床時間短，可早期下地負重，并發癥少，安全可靠，術后髖關節功能恢復良好，能提高患者生活質量，是一種治療高齡股骨轉子間骨折較為理想的方法。

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