甘精胰島素加口服降糖藥治療2型糖尿病105例臨床觀察

劉紅麗，王葉菊

(陜西省漢中市中心醫院內分泌科，陜西漢中723000)

眾多循征醫學證據表明，血糖達標可以預防或延緩糖尿病慢性并發癥的發生、發展［1］。胰島素作為糖尿病治療的核心用藥，其選擇和應用是優化糖尿病治療策略的重要一環。預混人胰島素因同時提供基礎及餐時胰島素，在臨床中的應用十分廣泛。但同時也存在一些問題，如餐后血糖控制不佳、低血糖發生率較高、飲食生活受限等。該文通過對105例預混人胰島素療效不佳的2型糖尿病患者，轉換甘精胰島素加阿卡波糖治療，探討其療效及安全性。

1 資料與方法

1．1 一般資料 選取2008年6月至2010年6月在我院住院的2型糖尿病患者105例，既往使用預混人胰島素30R(精蛋白生物合成人胰島素30R)每日2次，皮下注射(加或不加口服降糖藥)治療，血糖控制不達標或頻繁出現低血糖的患者。診斷均符合1999年WHO糖尿病診斷標準，男60例，女45例，年齡(65．4±9．2)歲，病程(6．5 ±3．1)年，入組時空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)(8．3 ± 1．8)mmol/L，餐后2 h血糖(2-hour plasma glucose，2hPG)(13．7 ±3．1)mmol/L，糖化血紅蛋白(hemoglobin A1c，HbA1c)(7．9 ±1．4)%，體質量指數(body mass index，BMI)(25．5 ± 2．8)kg/m2。排除糖尿病酮癥或酮癥酸中毒、高滲狀態及其他影響糖代謝的疾病、嚴重的肝腎功能受損等情況，且治療方案至少在3個月內沒有改變。

1．2 治療方法 停用預混人胰島素30R，換用甘精胰島素(商品名:來得時，賽諾非-安萬特公司生產)皮下注射1次/d，加阿卡波糖25～100 mg，2～3次/d，口服，甘精胰島素起始劑量根據原預混人胰島素30R中的中效胰島素含量計算，多次發生低血糖，按中效胰島素60%起步，其余按70%起步，根據指尖血糖，每3～4天調整一次劑量，連續2 d血糖達標即進入觀察。

1．3 療效判斷標準［2］及觀察指標 空腹血糖＜7 mmol/L，2hPG ＜10 mmol/L，HbA1c＜7．0%為達標。隨機血糖＜3．9 mmol/L，無論有無低血糖癥狀均視為低血糖。嚴重低血糖為需要第三者幫助的。觀察指標:血糖達標情況、低血糖發生率、治療前后胰島素用量、患者BMI變化及治療的依從性。

1．4 統計學方法 采用SPSS 13．0統計學軟件進行分析，計量資料采用均數±標準差(x±s)表示，治療前后比較采用t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0．05表示差異有統計學意義。

2 結果

2．1 治療前后各項指標的比較 7例患者住院期間甘精胰島素加阿卡波糖100 mg，3次/d，餐后血糖仍控制不佳，后換用甘精胰島素加餐時胰島素治療，退出隨訪。余98例患者轉換甘精胰島素加阿卡波糖治療12周后，患者的FBG、2hPG、HbA1c均顯著降低(P ＜0．05)，FBG、2hPG、HbA1c達標率分別為 92%、87%和83%。甘精胰島素用量(16．2±5．7)U，較原預混人胰島素劑量減少(P＜0．01)。治療后BMI(26．7 ±1．7)kg/m2，較治療前無明顯改變(P ＞0．05)(表1)。

表1 治療前后各項指標的比較

2．2 低血糖及不良事件發生率 低血糖次數由入組前3個月的36人次(34．3%)減少為入組后的7人次(7．1%)，低血糖發生率明顯減少(χ2=4．13，P＜0．05)，無伴有意識障礙的嚴重低血糖發生。98例患者均能堅持治療，無一例中途放棄，對治療的依從性好。

3 討論

糖尿病的治療既要使血糖和HbA1c控制在理想范圍，又要減少低血糖發生的風險，這是臨床醫師選擇治療方案時必須要考慮的問題。對于中老年人來說，低血糖的危害遠比高血糖嚴重。臨床上，影響達標的主要障礙就是低血糖。本組觀察的患者平均年齡65．5歲，有17例入組前HbA1c已達標，但頻繁發生低血糖，患者對治療十分擔憂。甘精胰島素是人工合成的長效胰島素類似物，作用時間維持24 h，平穩無峰，能較好地模擬生理胰島素分泌。與甘精胰島素相比，預混胰島素具有明顯的峰值，皮下注射4～6 h達到藥峰濃度，作用時間只能維持13～18 h。研究表明，達到相同的FBG，甘精胰島素可以減少42%～48%的低血糖發生率［3］。而阿卡波糖為葡萄糖苷酶抑制劑，可通過延緩或降低碳水化合物在腸道的吸收，控制餐后高血糖，也可通過促進胰高糖素樣多肽1及膽囊收縮素的釋放，輕度抑制食欲［4］，特別適合于以淀粉類食物為主食的中國糖尿病人群。兩者合用對控制血糖達標和維持血糖穩態有良好效果，不僅空腹血糖、2hPG及HbA1c達標率增加，24 h總體血糖的達標時間延長［5］。國內外許多資料也表明，甘精胰島素較預混胰島素能更好地避免血糖波動，且胰島素用量減少，低血糖發生率降低［6］。對部分預混胰島素治療欠佳或頻繁發生低血糖的患者，以甘精胰島素加阿卡波糖取代預混胰島素，為患者提供了一種更符合生理胰島素分泌、更積極和安全的胰島素治療方案。該研究中在治療期間有7例患者退出觀察，改用甘精胰島素加餐時胰島素方案治療，這7例患者的病史均在8年以上，胰島功能已衰竭，已不適用基礎胰島素加口服藥的方案。根據我科經驗適合“2退1”方案的患者有以下幾類:①預混胰島素治療不達標的患者，病程不超過8年，尚有一定的β細胞功能;預混胰島素劑量＜40 U/d;HbA1c＜9%。②頻發低血糖。③對生活質量要求高，需靈活的生活方式。將甘精胰島素用于基礎替代，餐時服用阿卡波糖，很好地模擬了生理性胰島素分泌，替換部分預混胰島素控制不佳的患者，此方法簡單、方便、安全，患者依從性好，尤其適用于中老年患者。

［1］ Klein R，Klein BE，Moss SE．Relation of glycemic control to diabeticm icrovascular complications in diabetes mellims［J］．Ann Intem Med，1996，124(1 Pt 2):90-96．

［2］ 世界衛生組織非傳染性疾病監測部．糖尿病的定義、診斷與分型和糖尿病并發癥(WHO咨詢報告)［J］．中國糖尿病雜志，2000(增刊):49-50．

［3］ Mattcheu C，Riddle MD．Randomized addition of glargine or human NPH insulin to oral therapy of type 2 diabetic patients［J］．Diabetes Care，2003，26(11):3080-3086．

［4］ Enc FY，Imeryüz N，Akin L，et al．Inhibition of gastric emptying by acarbose is correlated with GLP-1 response and accompanied by CCK release［J］．Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2001，281(3):G752-G763．

［5］ 魏愛生，王普能，陳蘋，等．甘精胰島素聯合格列美脲及阿卡波糖治療2型糖尿病患者24小時動態血糖變化［J］．中華內分泌代謝雜志，2006，22(4):325-326．

［6］ 王先令，陸菊明，潘長玉，等．應用動態血糖監測系統評價甘精胰島素作為基礎胰島素治療的優越性［J］．中國內分泌代謝雜志，2006，22(4):319-321．