上海市醫師多點執業現狀與對策分析

羅嵇寧 王躍龍 鄧志毅 貝 文 李力達

上海市衛生局衛生監督所 上海 200031

根據《執業醫師法》，醫師應當在其注冊的地點進行執業;《醫師執業注冊暫行辦法》中提出醫師執業地點在兩個以上的管理規定另行制定，這為醫師多點注冊執業預留了口子，但此項制度至今沒有出臺，廣東、北京等地的醫師多點執業試點也均遭冷遇。根據文獻報道，廣東省試行醫師多點執業1年僅有100多名醫師登記，且這100多名醫師還是在其所在的三甲醫院接管的有合作性質的醫院執業，而深圳全市公立醫院的副高職稱以上的醫師共6 000余人，無一人主動申請多點注冊。［1］昆明是最早推行多點執業的試點城市，但是試行新政1年后其省級醫院醫生辦理多點執業的比例尚不足申辦醫師總數的5%。［2］北京試行醫師多點執業前，某三級行業醫院與其他多家三甲醫院的160名醫師簽訂了醫師多點執業合作意向書，但是多點執業開展后真正簽訂合同的醫生寥寥無幾。［3］其他試點省份如海南、四川情況也類似。各地醫師多點執業新政的條款大都對醫師的職稱、多點執業數量、取得原注冊單位的同意作出了規定，其中北京還規定醫師需要提交醫師定期考核合格證明和醫療責任保險憑證。海南省規定醫師多點執業應于節假日進行，每周多點執業時間累計不超過8小時。廣東省的職稱規定為副高以上，并取得該技術職務2年以上。

與各地多點執業新政限制多且效果不佳相對應的是，醫生實際“多點執業”的步伐并沒有停止，許多多點執業仍在“會診”、“外出行醫”的外衣下進行。為何會有這樣的現象發生?醫師多點執業放開的風險究竟有多大?上海如要推行醫師多點執業又需要注意什么?本文通過對上海醫師多點執業現狀進行分析，結合其他省市試點情況，為未來出臺醫師多點執業制度提供對策依據。

1 資料與方法

本研究采用描述性研究方法，根據地理分布、醫療機構級別，兼顧綜合性與專科醫療機構，在上海中心城區和郊區隨機抽取了9家醫療機構，醫療機構類別有二、三級綜合性醫療機構、三級專科醫療機構、社區衛生服務中心、社會辦醫療機構(包括民辦醫療機構與中外合資醫療機構)。在各醫療機構內分外科、內科、婦產科、兒科、中醫科、全科等專業抽取中級及以上職稱的醫師，發放問卷共計400份，回收400份，回收率100%。數據經EpiData錄入，Stata7軟件進行統計分析。采用描述性分析和卡方檢驗方法對資料進行分析。本次調查所指多點執業不包括對口支援、會診、進修和學術交流、現場急救的情況。

2 結果

2.1 調查對象基本情況

從醫療機構的性質來看，本次調查充分考慮了執業醫師所在單位的多樣性，兼顧了綜合醫療機構和專科醫療機構、二三級醫療機構和基層醫療機構、公立醫療機構和民營、中外合資醫療機構。由于多地點執業醫師以高年資醫師為主，因此，在選擇調查對象上二三級醫療機構占了比較大的比例，其中三級醫療機構醫師占52.50%，二級醫療機構的醫師占30%(表1)。同時在社區衛生服務中心和社會辦醫療機構內部，可能也有部分高年資醫師會在基層醫療機構間多點執業，因此也對這部分醫師發放了問卷。

由于目前能夠多點執業的大多是具有中級以上職稱的醫師，因此本次調查主要針對這部分醫師，共400人。其中，中級職稱占到 55.25%，副高占27.25%，正高占17.50%。從被調查醫師的執業范圍來看，內科醫師占34.50%，外科醫師占18.25%，兒科醫師占17%，婦產科醫師占11.25%。有27.75%的被調查醫師承擔了行政職務，72.25%的沒有擔任具體行政職務(表2)。

表1 被調查醫師所在醫療機構性質分布

表2 被調查醫師的基本情況

2.2 醫師多點執業的分布

上海沒有開展醫師多點執業注冊制度，目前的醫師多點執業是根據2007年頒布的規范性文件《上海市衛生局關于進一步加強上海市醫師外出行醫管理的指導意見》(以下簡稱《意見》)來進行管理的。《意見》對醫師的職稱、外出行醫地點數量、行醫時間、取得原單位同意、簽訂協議等方面作出了規定。根據本次調查結果，有107名(26.75%)醫師有多點執業的經歷。社會辦醫療機構的醫師多點執業比例最高，占54.05%;其次為三級醫療機構，占37.14%(表3)。各類別醫療機構間醫師多點執業情況有統計學差異(P ＜0.001)。

高級職稱醫師的多點執業比例最高，為50%;其次為副高職稱，占34.86%，不同職稱醫師多點執業情況有統計學差異(P＜0.001)。外科醫師的多點執業比例最高，占41.10%;其次是內科、兒科、婦產科和中醫科。是否具有行政職務與醫師是否多點執業無統計學差異(P＞0.05)(表3)。

表3 醫師多點執業的分布情況

2.3 醫師多點執業現狀

如表4所示，三級醫療機構中醫師選擇的多點執業機構包括多種類型，依次為三級醫療機構、二級醫療機構、社區衛生服務中心和社會辦醫療機構;二級醫療機構中的醫師多數在二級和社區衛生服務中心執業，其次在三級醫療機構;社區衛生服務中心的醫師均在社區執業;社會辦醫療機構中醫師大部分(95%)在三級醫療機構中多點執業，其次為二級醫療機構。

表4 不同類型醫療機構醫師多點執業去向(人，%)

62%醫師在院外執業醫療機構數量為1個，35%的為2個，僅有3%的有3個及以上的執業地點。有69.16%的多點執業醫師的多點執業區域為上海市，28.97%的為本區，14.95%的為外省市。去外省市執業的醫師3/4是三級醫療機構醫師，1/4的為社會辦醫療機構的醫師。被調查醫師的多點執業時間分配工作日和節假日二者皆有。31.68%的多點執業醫師的平均每周多點執業的時間長度少于半天，各有27.72%的醫師為半天和1天，另有12.87%的醫師時間為1天以上。64.49%的多點執業醫師多點執業的形式為專家門診，24.30%的為病房，11.21%的為手術。80%的多點執業醫師其薪酬由執業的醫療機構支付，5.71%則由病人直接支付。根據《衛生部關于醫師多點執業有關問題的通知》，對醫師多點執業實行分類管理，分為政府指令、醫院合作和醫師主動受聘三種類型。本次調查顯示，81.31%的醫師多地點執業行為系單位指派，主動聯系多點執業機構的醫師占18.69%。88.79%的多點執業醫師經本院同意后才外出執業，其余11.22%的有時或從不經過本院同意(表5)。

表5 醫師在院外執業情況

2.4 醫師對多點執業的看法

從表6可見，三級醫療機構半數以上的醫師認為管理太過保守，而社會辦醫療機構中則有過半數的醫師認為管理較為開放，而二級醫療機構和社區衛生服務中心則各有近半數醫師認為基本沒有管理。

表6 不同類型醫療機構的醫師對醫院多點執業管理的看法(人，%)

2.5 醫師多點執業的醫療安全意識

48.75%的醫師認為醫療質量風險是阻礙醫師多點執業的主要障礙，42.75%的醫師認為最大障礙是缺少法律保護，32.25%的醫師認為是醫院人事制度，24.5%的醫師認為會增加監管難度。其中執業內容為手術的醫師100%選擇了醫療質量風險。在選擇多點執業前會考核的因素中，按照選擇的醫師數，依次是:專業對口、對方醫療條件、薪酬水平、給患者方便和學術交流(表7)。

表7 醫師多點執業的主要障礙和考慮因素

僅有34%的被調查醫師購買了醫療責任險，但其中有多點執業經歷的醫師購買醫療責任險的比例高于沒有多點執業經歷的醫師，差別有統計學意義(P ＜0.001)(表8)。

表8 是否多點執業對購買醫療責任險的影響

3 討論

3.1 上海醫師多點執業的特點

3.1.1 柔性管理替代執業注冊

近年來上海沒有申報醫師多點執業的試點，但是早在2007年，市衛生局就下發了《指導意見》，對多點執業醫師的職稱、地點數量、行醫時間、相關協議等都作出了相應規定。也就是說，上海沒有采用全國多地正在實行的將醫師多點執業注冊化，而是通過規范性文件進行的柔性管理。在《指導意見》的管理下，上海市超過80%的醫師多點執業系單位指派，以專家門診形式為主，多點執業的頻率大多數在每周1天以內，地點在2個以內，區域范圍以上海市為主，醫師大多選擇市內有穩定合作關系的醫療機構進行多點執業，且多為醫療機構間的合作，總體狀況較為平穩。各層級醫療機構之間醫師互有多點執業，較為符合醫師多點執業“通過醫務人員的合理流動，促進不同醫療機構之間人才的縱向和橫向交流［4］”的政策初衷。

3.1.2 醫師走穴并不鮮見

由于我國的醫師屬于“單位人”，因此無論是上海市的《指導意見》還是各省市試點的具體規定，都有對獲得所在醫療機構同意的規定，但是現實中仍有一部分是未經過醫院同意的，被稱作“醫生走穴”的多點執業。它游走在現實需求與法律規定間的灰色地帶，不被現行法律所保護，一旦發生醫療糾紛，醫師將無法再得到醫療機構的庇護。上海1/4的在職中級及以上職稱的醫師有多點執業經歷，其中主動受聘型占18.69%，“醫師走穴”占到10%以上，12.9%的醫師多點執業頻率超過每周1天，14.95%的多點執業在外省市。隨著醫師從“單位人”向“社會人”這一轉變需求，以上數據必然會呈現不斷增長的趨勢。

3.1.3 多點執業醫師風險意識較高

被調查醫師認為醫師多點執業的最大障礙是醫療質量風險和缺少法律保護，尤其是多點執業內容為手術的醫師風險意識最高。醫師在考慮是否多點執業時，最先考慮的也是專業對口與對方醫療條件，其次才是薪酬水平。有多點執業經歷的醫師購買醫療責任險的比例也較高，說明醫師本身的醫療安全風險意識較強，對獲得醫師多點執業法律保護的需求較為迫切。而實行醫師多點執業管理正是為醫師提供了相應的法律保護，理論上可以贏得醫師群體的青睞。

3.2 醫師多點執業矛盾焦點

醫師多點執業本身不是個問題，醫師換了個地方執業，并不意味著其自身執業能力有變化，因此，在國外，醫師多點執業并不是需要通過法律規制的問題。而在我國現階段的醫療體制下，多點執業的矛盾焦點在于，作為聘用方的醫療機構和被聘用方的醫師之間雙方利益的沖突。社會辦醫療機構內醫師多點執業比例最高，認為管理較為開放，正是因為社會辦醫療機構內醫師“單位人”的性質要比公立醫療機構淡化。而醫師從“單位人”變成“社會人”的過程，牽動的利益巨大，也是各地多點執業試點裹足不前的原因。

3.3 醫師多點執業政策重點要解決的問題

根據我國國情，政府既要維護醫療機構人力資源管理的主導作用，也要保護醫師正當執業并從中獲取報酬的權利，因此應當允許醫療機構和醫師自由博弈的存在，如多點執業的時間、地點數量、在本單位的合理薪酬等，均可通過協商達成意向，這也體現了醫師作為自由人的合法權益。但是目前各地的新政都對醫師多點執業作出了過多的限制，貌似減少了醫療安全風險，卻有悖實際需要，使醫師更愿意維持原有較為靈活的“會診”、“外出行醫”模式。而對于出現某些問題，如醫院強制剝奪醫師自由執業選擇，或者醫師因多點執業造成本院義務無法按要求履行的情況時，卻缺少相關的解決機制。因此，應避免通過設定過多限制措施直接替醫療機構“管”醫生，而應重點設置保障和監管措施，才能避免多點執業政策遭到冷遇。

3.4 本研究的缺陷

本次調查的樣本量較小，涵蓋的醫師執業范圍不夠廣泛，因此在數據的代表性上可能有所不足，同時由于僅有一次調查的數據，無法分析醫師多點執業在上海市的趨勢，還需要進一步的研究來深入分析問題本質。

4 上海市醫師多點執業的政策建議

4.1 減少限制，借助行業組織加強管理

不對醫師多點執業的頻次、地點范圍等進行具體限定，僅對職稱限定為中級以上，并需要經所在醫療機構同意，在出現超出醫院和醫師所能協商和解決范圍的情況時，需要通過引入行業組織干預來疏導解決。同時，加強對執業醫師的日常管理，搭建醫師誠信平臺，對優秀的醫師少限制多鼓勵，而對有不良記錄的醫師則限制其多點執業。

4.2 對醫師多點執業進行分類管理

對于緊密型醫療聯合體內的醫師多點執業仍然采用柔性的管理方法，但是對于松散型的醫療合作和主動受聘型多點執業要進行注冊管理，以規避執業風險。

4.3 重點監控“手術”多點執業

外科醫師多點執業比例最高，且以手術為主要形式的多點執業醫師對醫療質量安全的顧慮最大，實際醫師多點執業發生醫療事故和糾紛也以手術為主，多篇文獻中談到醫師異地手術涉及手術前后配合、術后并發癥、醫院感染管理的問題［5-7］，因此醫師多點執業制度中要對手術的醫師、醫療機構雙方均作出相應的資質限定，醫師如以手術為主要多點執業內容的，在申請注冊時需要提供相關醫師和醫療機構的資質材料或承諾。對邀請醫師多點行醫的醫院來說，要做好康復護理工作［5，8］，加強患者的整體就醫保障。

4.4 規范清理各類“會診”

為避免醫師多點執業制度推出后，醫師仍然以各種名目的“會診”形式進行多點執業(實為走穴)而不注冊納入規范管理，需要在推出多點執業制度后對這一現象進行清理，督促醫療機構加強管理，規范醫師多點執業。

4.5 大力發揮醫療責任保險作用

有多點執業的醫師購買醫療責任險的熱情較高，因此可以以醫師多點執業制度的推行為契機，在醫師由“單位人”逐漸向“社會人”轉變的過程中，大力發展醫療責任保險，將醫師的執業風險也社會化［9］，使醫療責任保險真正起到降低醫師執業風險、減少醫療機構管理成本、加強第三方監督的作用。

4.6 統一規范，降低費用

本次調查反映出醫師多點執業的收費等制度不夠透明規范，要對醫師多點執業的收費管理、工作記錄等管理制度作出統一規定，既要引導醫師多點執業去基層，又要真正使醫師多點執業可以降低群眾的就醫費用。

［1］廖新波.徹底放開醫師多點執業正當其時［N］.南方都市報，2010-12-24(A47).

［2］姚魁.多點執業須有道可循［J］.中國衛生人才，2011(1):38-40.

［3］李松濤.北京醫師多點執業叫好不叫座［N］.中國青年報，2011-6-14(A05).

［4］中共中央，國務院.關于深化醫藥衛生體制改革的意見［N］.健康報，2009-04-07(1-2).

［5］羅央清.對我國實施醫師多點執業的思考［J］.中醫藥管理雜志，2010，18(9):770-771.

［6］任意炯，歐崇陽，盧楊.多點行醫對醫療衛生系統的影響［J］.解放軍醫院管理雜志，2009，(16)8:727-728.

［7］王章澤，祝芳芳，楊金俠.關于醫師多點執業的思考［J］.中國醫院管理，2009，29(10):4-6.

［8］王偉杰.談醫師多點執業對二級醫院的影響［J］.醫院院長論壇，2011(2):25-26.

［9］羅熙，何國強.論醫療責任保險——從法律經濟學的角度切入［J］.政法學刊，2010，27(3):70-76.