計(jì)劃與市場(chǎng):夾縫中的公立醫(yī)院薪酬現(xiàn)狀及制度環(huán)境

房莉杰

中國(guó)社會(huì)科學(xué)院社會(huì)學(xué)研究所 北京 100732

進(jìn)入21世紀(jì)，“看病難、看病貴”日益成為人們關(guān)注的問題，新一輪醫(yī)改因此被提上日程。在整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系中，醫(yī)生是服務(wù)提供的核心，醫(yī)生行為直接決定了衛(wèi)生服務(wù)的提供效果。從近年媒體報(bào)道的情況看，在醫(yī)患關(guān)系日趨緊張的背后，醫(yī)生的職業(yè)聲譽(yù)正呈現(xiàn)下降趨勢(shì)，部分醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)不再是昔日以救死扶傷為己任、以追求患者利益最大化為首要目的的“白衣天使”，其行為逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)橐宰分鹱陨砝孀畲蠡癁楹诵摹拿襟w報(bào)道和群眾的實(shí)際就醫(yī)感受看，“看病貴”與醫(yī)生行為直接相關(guān):一方面是合法但是不合理的行為，即過度醫(yī)療，群眾對(duì)醫(yī)生開大處方、用高價(jià)藥、多做檢查所導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用攀升頗有怨言;另一方面是既不合理又不合法的行為，包括收“紅包”、拿藥品回扣等行為，這些行為也與過高的醫(yī)療費(fèi)用關(guān)系密切。2010年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)數(shù)據(jù)顯示，2009年全國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用17 541.9元，占GDP的5.15%;2010年醫(yī)院門診病人次均醫(yī)藥費(fèi)用和住院病人人均醫(yī)藥費(fèi)用，按當(dāng)年價(jià)格比上年分別上漲了 9.7% 和 9.0% 。［1］

公立醫(yī)院在世界上任何國(guó)家都有，只是比例不同。在中國(guó)，以2009年為例，盡管政府舉辦的醫(yī)院①此處所指的公立醫(yī)院指縣級(jí)及以上醫(yī)院，不包含鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。只有9 651家，占所有醫(yī)院總數(shù)的47.6%;但是在公立醫(yī)院工作的職工共有3 099 727人，占所有醫(yī)院職工總數(shù)的78%;公立醫(yī)院的床位數(shù)共計(jì)2 415 546張，占所有醫(yī)院床位總數(shù)的77%;當(dāng)年診療人次數(shù)158 970萬人次，占所有醫(yī)院總門診量的82.7%。［2］從上述數(shù)據(jù)看，中國(guó)絕大部分的醫(yī)院服務(wù)都是由公立醫(yī)院提供，因此在討論中國(guó)醫(yī)院?jiǎn)栴}的時(shí)候，很大程度上是討論公立醫(yī)院的問題。

綜上兩點(diǎn)，公立醫(yī)院醫(yī)生的行為與“看病貴”問題密切相關(guān)。對(duì)醫(yī)生的行為監(jiān)管不嚴(yán)固然是放縱醫(yī)生行為的一個(gè)重要原因，然而醫(yī)生作為一個(gè)具體“職業(yè)”，其行為并非主觀隨意的，而是嵌入在一定的制度環(huán)境中，由相關(guān)的制度等社會(huì)環(huán)境形塑而成。而在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，作為有限理性“經(jīng)濟(jì)人”的醫(yī)生通過提供服務(wù)獲得“工資收入”，因此薪酬制度的具體規(guī)定又是形塑醫(yī)生行為的重要因素。并且，公立醫(yī)院薪酬制度也不是孤立存在的，它是在一定歷史條件下形成，并受到宏觀政策環(huán)境的約束。因此，本文的主要目的是從公立醫(yī)院薪酬制度的角度研究其對(duì)“看病貴”的影響，首先描述目前公立醫(yī)院薪酬制度的現(xiàn)狀，然后分析其形成的制度環(huán)境因素，并在此基礎(chǔ)上提出政策建議。

1 我國(guó)公立醫(yī)院薪酬制度現(xiàn)狀

我國(guó)公立醫(yī)院現(xiàn)有的薪酬制度是建立在2006年全國(guó)第四次“事業(yè)單位工資制度改革”基礎(chǔ)上的，本文調(diào)查了蘇南某縣的兩個(gè)公立醫(yī)院(一個(gè)是二級(jí)甲等，另一個(gè)是二級(jí)乙等)，以及天津的某公立醫(yī)院(二級(jí)甲等)，盡管這三個(gè)醫(yī)院的情況遠(yuǎn)不能代表全國(guó)的整體情況，但是通過以往的相關(guān)研究，以及其它研究文獻(xiàn)和數(shù)據(jù)來看，其薪酬制度的主要情況和問題在全國(guó)具有普遍性。

1.1 薪酬水平

調(diào)查的三個(gè)醫(yī)院，醫(yī)務(wù)人員薪酬的總體水平和構(gòu)成情況如表1。在工資水平上，醫(yī)務(wù)人員的平均年收入大概是當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)就業(yè)人員的1.5～2倍;在同一個(gè)醫(yī)院內(nèi)部，以蘇南A醫(yī)院的醫(yī)生收入為例，其主要情況是:一是收入差距較大，如收入最高的外科主任醫(yī)生的年收入18萬左右，而收入最低的年輕住院醫(yī)生年收入僅3萬左右②數(shù)據(jù)是在現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查中訪談所得。;二是在收入增長(zhǎng)率上，A醫(yī)院醫(yī)生收入的平均增長(zhǎng)率是每年10%，但是這種增長(zhǎng)率并不是均衡的，總收入越高的醫(yī)生，其收入年增長(zhǎng)率也越高，也就是說醫(yī)生收入差距處于進(jìn)一步拉大的過程中。在另外兩個(gè)醫(yī)院，即蘇南B醫(yī)院和天津C醫(yī)院，情況也是如此。

表1 2010年三家調(diào)查醫(yī)院薪酬情況

從全國(guó)情況來看，2004年一項(xiàng)對(duì)全國(guó)682所醫(yī)院的調(diào)查表明:外科、婦產(chǎn)科、麻醉科、內(nèi)科、兒科、精神科、口腔科和家庭醫(yī)生的平均收入分別是社會(huì)職工平均收入的 2.69、2.97、2.64、2.53、2.31、1.60、2.52和 1.02 倍。［3］從這些數(shù)據(jù)看，醫(yī)生收入的相對(duì)水平與本次調(diào)查的情況基本吻合，但是，本次調(diào)查的不同科室之間的收入差距要遠(yuǎn)高于上述數(shù)據(jù)，也就是說在不同等級(jí)的醫(yī)院、不同科室醫(yī)生的收入差距方面，各地區(qū)可能存在差異。

再看公立醫(yī)院醫(yī)生收入的國(guó)際比較:首先，從收入的相對(duì)水平上看，英國(guó)醫(yī)生收入約為全國(guó)雇員平均值的2.5倍，其中高年資醫(yī)生約為平均值的4倍;美國(guó)醫(yī)生的年薪是10萬～20萬美元，技術(shù)高的醫(yī)生年薪可高達(dá)80萬～100萬美元，是普通人收入的3～8倍［4］;澳大利亞年薪制醫(yī)生年收入為158 305澳元，是全體人員平均年收入的兩倍以上［5］。其次，從醫(yī)生的收入差距上看，英國(guó)醫(yī)生收入最高者約是最低者的4.24倍，美國(guó)同一專業(yè)最高與最低收入之間的差距是7.27倍。［6］綜合上述特點(diǎn)，在收入的相對(duì)水平上，我國(guó)公立醫(yī)院醫(yī)生收入的整體水平偏低于發(fā)達(dá)國(guó)家;在醫(yī)生內(nèi)部的收入差距上，我國(guó)與發(fā)達(dá)國(guó)家差別不大。

1.2 薪酬結(jié)構(gòu)

醫(yī)務(wù)人員的收入由崗位工資、薪級(jí)工資、績(jī)效工資、津貼補(bǔ)貼、獎(jiǎng)金等部分組成。其中，崗位工資和薪級(jí)工資是“基本工資”，是收入中的固定部分，崗位工資主要體現(xiàn)工作人員所聘崗位的職責(zé)和要求，薪級(jí)工資主要體現(xiàn)工作人員的資歷;績(jī)效工資和獎(jiǎng)金是醫(yī)院內(nèi)部分配中靈活的部分，國(guó)家對(duì)績(jī)效工資實(shí)行總量調(diào)控，事業(yè)單位在核定的績(jī)效工資總量?jī)?nèi)，享有分配自主權(quán)①比如，醫(yī)院的平均工資水平是由當(dāng)?shù)匦l(wèi)生局制定的，醫(yī)院管理者在保證這一平均工資水平的前提下，自主分配醫(yī)院職工的收入。。

基本工資方面，公立醫(yī)院執(zhí)行的是統(tǒng)一的國(guó)家事業(yè)單位職工工資制度，標(biāo)準(zhǔn)由國(guó)家統(tǒng)一規(guī)定。一是在絕對(duì)水平上，事業(yè)單位職工的基本工資水平都比較低，蘇南兩醫(yī)院職工的平均收入在2萬元左右;二是占收入的相對(duì)比例上，如表1所示，基本工資較少，只占20%～50%，且級(jí)別越高的醫(yī)院的醫(yī)生、收入越高的醫(yī)生，其基本工資占比越小;三是在工資結(jié)構(gòu)上，還存在嚴(yán)重的激勵(lì)不足和平均主義傾向，按照現(xiàn)行事業(yè)單位分配制度，醫(yī)療機(jī)構(gòu)職工收入主要取決于職稱和工齡，而不是崗位工作特性，造成實(shí)際工作質(zhì)量、工作強(qiáng)度和薪酬之間的明顯脫節(jié)，如蘇南兩所醫(yī)院醫(yī)生的基本收入差距不大，收入最高的不足4萬元/年，收入最低的1.5萬元/年左右，相差只有2萬多元;四是在增長(zhǎng)速度上，遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于社會(huì)平均工資的增長(zhǎng)和物價(jià)的上漲，以調(diào)查的蘇南某縣為例，公立醫(yī)院的基本工資標(biāo)準(zhǔn)多年不動(dòng)，只能依靠由工齡和職稱決定的自然增長(zhǎng)，大概每年增長(zhǎng)2%～3%。

綜合醫(yī)生基本工資的特點(diǎn)——絕對(duì)水平低、缺乏激勵(lì)、年增長(zhǎng)率低，因此基本工資對(duì)于公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的影響是非常有限的;而與基本工資相比，獎(jiǎng)金所占的收入比例大、絕對(duì)水平高、激勵(lì)明顯，以及年增長(zhǎng)率高等，因此醫(yī)生行為在很大程度上取決于獎(jiǎng)金部分的具體設(shè)計(jì)。

從現(xiàn)有文獻(xiàn)看，大部分醫(yī)院的獎(jiǎng)金都實(shí)行的是基于“院科兩級(jí)核算、兩級(jí)分配”的體制。以蘇南A醫(yī)院為例，該院在績(jī)效考核和成本核算的基礎(chǔ)上算出每個(gè)科室的結(jié)余，再按照每個(gè)科室的實(shí)際情況，制定一個(gè)提取比例。一般來說，結(jié)余比較高的科室，如外科，醫(yī)院制定的獎(jiǎng)金提取比例相對(duì)較高。在院一級(jí)，因?yàn)楦骺剖姨崛”壤煌虼丝梢云胶獠煌剖抑g、不同崗位之間(如醫(yī)技人員和行政管理人員)的收入差距;在科室一級(jí)，科主任享有較大的分配權(quán)，在其科室內(nèi)部具體分配結(jié)余。這樣就形成了類似于院科“兩級(jí)承包”式的“兩級(jí)核算”，成本核算主要為經(jīng)濟(jì)管理部門的獎(jiǎng)金分配工作服務(wù)，且受人為因素影響較大。由此可以看出，與基本工資部分完全不同，在獎(jiǎng)金部分，無論醫(yī)院還是科室都享有非常大的分配自主權(quán)，而醫(yī)院職工個(gè)人的獎(jiǎng)金也與醫(yī)生個(gè)人的工作量和創(chuàng)收行為緊密相關(guān)。在這樣的體制下，醫(yī)院、科室、個(gè)人三個(gè)層次都有極大的動(dòng)力爭(zhēng)取“結(jié)余”。

需要說明的是，并不是所有的服務(wù)都可以獲取“結(jié)余”。事實(shí)上診療費(fèi)、掛號(hào)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、治療費(fèi)和手術(shù)費(fèi)等人員成本投入比重較大的項(xiàng)目都由國(guó)家統(tǒng)一定價(jià)，而且如果從市場(chǎng)的角度看，與基本工資制度類似，這些價(jià)格都遠(yuǎn)低于其實(shí)際市場(chǎng)價(jià)值，且多年來這些價(jià)格幾乎沒有上漲，這些人力成本被嚴(yán)重低估的醫(yī)療收費(fèi)項(xiàng)目是虧損的;與此相對(duì)，盡管國(guó)家對(duì)藥品和醫(yī)療檢查的價(jià)格也采取了一定程度的控制，但是卻允許醫(yī)院在成本價(jià)基礎(chǔ)上采取一定程度的加價(jià)，比如允許藥品價(jià)格加價(jià)15%出售。因服務(wù)性收費(fèi)總體低于成本，政府投入不能完全彌補(bǔ)醫(yī)療服務(wù)收支赤字，公立醫(yī)院對(duì)藥品、檢查化驗(yàn)項(xiàng)目和高值耗材收入較為依賴。

1.3 小結(jié)

綜上所述，從醫(yī)生相對(duì)的收入水平和收入差距上說，與發(fā)達(dá)國(guó)家的差異不是很大②由于上述分析只涉及到了合法的收入，即固定工資加獎(jiǎng)金，沒有涉及到“紅包”、藥品提成等非法收入，所以在此提到的總收入也僅指醫(yī)生的合法收入。，但是其收入構(gòu)成并不合理。一方面是基本工資水平和人工價(jià)格遠(yuǎn)低于醫(yī)務(wù)人員的市場(chǎng)價(jià)值，另一方面是藥品和醫(yī)療檢查存在巨大盈利空間。在這種收入結(jié)構(gòu)下，醫(yī)務(wù)人員收入主要反映的不是其人力資本價(jià)值，而是其藥品和醫(yī)療設(shè)備的銷售情況，從這個(gè)意義上講，醫(yī)務(wù)人員已經(jīng)不再是“醫(yī)療服務(wù)提供者”，而變成了藥品銷售的終端環(huán)節(jié)。此外，由于手術(shù)等的人工價(jià)格也低于市場(chǎng)價(jià)值，因此“紅包”成了其必然“補(bǔ)充”。正是這種不恰當(dāng)?shù)氖杖霕?gòu)成“激勵(lì)”了醫(yī)生對(duì)于藥物和檢查的過度使用，進(jìn)一步加劇了“看病貴”。

針對(duì)上述薪酬制度的癥結(jié)，可以推論，要緩解目前“看病貴”的狀況，在公立醫(yī)院的薪酬制度方面，首先要改變醫(yī)務(wù)人員尤其是醫(yī)生的收入結(jié)構(gòu)。而之所以會(huì)形成目前的收入結(jié)構(gòu)，還需要結(jié)合其制度環(huán)境方面的原因進(jìn)行分析。

2 我國(guó)公立醫(yī)院薪酬設(shè)計(jì)的制度環(huán)境分析

我國(guó)公立醫(yī)院是具有一定福利性質(zhì)的事業(yè)單位。事業(yè)單位管理體制形成于計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，之后幾經(jīng)改革，因此，目前我國(guó)公立機(jī)構(gòu)跟國(guó)外一般意義的公立機(jī)構(gòu)并不完全相同，具有較強(qiáng)的“事業(yè)單位特色”;公立醫(yī)院是我國(guó)事業(yè)單位的類型之一，包括公立醫(yī)院薪酬制度在內(nèi)的公立醫(yī)院管理制度的變遷，既是我國(guó)歷次醫(yī)療改革的重點(diǎn)內(nèi)容之一，同時(shí)也是事業(yè)單位改革的重要組成部分。因此，今天看到的情況是，對(duì)公立醫(yī)院的管理既有計(jì)劃經(jīng)濟(jì)延續(xù)下來的“路徑依賴”，更有外部市場(chǎng)環(huán)境的直接影響，因此目前公立醫(yī)院相當(dāng)于在“計(jì)劃”和“市場(chǎng)”的夾縫中生存。

2.1 “計(jì)劃特色”的基本工資和服務(wù)價(jià)格

計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期，我國(guó)建立起了以國(guó)家為單一舉辦主體和政府直接管理學(xué)校、醫(yī)院及其他公共事業(yè)機(jī)構(gòu)為特征的事業(yè)單位制度，并將整個(gè)公共事業(yè)的發(fā)展納入了國(guó)家的計(jì)劃管理的軌道。在此框架下，在衛(wèi)生服務(wù)體系方面形成了與計(jì)劃經(jīng)濟(jì)體制相適應(yīng)的集中統(tǒng)一的模式。政府通過計(jì)劃手段進(jìn)行管理，確保衛(wèi)生事業(yè)的資金投入，人員工資與機(jī)構(gòu)支出列入財(cái)政預(yù)算支出而與經(jīng)營(yíng)狀況無關(guān)。由于收入與經(jīng)營(yíng)狀況無關(guān)，所以不論醫(yī)院還是醫(yī)生都不用考慮生存壓力，醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性色彩突出。

這一時(shí)期對(duì)事業(yè)單位的管理有兩個(gè)特點(diǎn):一是基本上政事不分，事業(yè)單位有較強(qiáng)的行政化色彩。在管理權(quán)限上，縱向管理權(quán)限主要集中于上級(jí)主管機(jī)關(guān)和政府;在經(jīng)費(fèi)來源和財(cái)務(wù)管理上，國(guó)家不僅承擔(dān)了所有事業(yè)經(jīng)費(fèi)的供給，而且為事業(yè)單位制定了統(tǒng)一的事業(yè)財(cái)務(wù)制度;在內(nèi)部管理上，事業(yè)單位的人財(cái)物、產(chǎn)供銷基本掌握在政府及其主管部門手中。二是事業(yè)單位“統(tǒng)一管理”模式。在西方國(guó)家，對(duì)公立機(jī)構(gòu)采取的是“分散管理”的模式，即各類公共服務(wù)機(jī)構(gòu)分別由各自的業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)指導(dǎo)或監(jiān)管，國(guó)家并沒有對(duì)這些機(jī)構(gòu)采取統(tǒng)一的財(cái)政、人事等政策，但是我國(guó)對(duì)所有公立機(jī)構(gòu)采取的是“統(tǒng)一管理”的模式，也就是說所有公立機(jī)構(gòu)在國(guó)家統(tǒng)一的人事政策、財(cái)務(wù)管理政策框架下，由相應(yīng)的政府業(yè)務(wù)機(jī)關(guān)分別管理。

具體到公立醫(yī)院的人事管理和薪酬制度，事業(yè)單位干部管理一直按照機(jī)關(guān)干部人事管理模式統(tǒng)一管理，事業(yè)單位與國(guó)家行政人員一樣，都統(tǒng)一適用各項(xiàng)人事管理政策法規(guī)，套用1956年形成的行政級(jí)別和職務(wù)等級(jí)工資，實(shí)行以級(jí)別定工資的職務(wù)等級(jí)工資制。

改革開放以來，事業(yè)單位經(jīng)歷了以“政事分開”為主要內(nèi)容的改革。在工資制度方面，1985年，我國(guó)進(jìn)行了第二次工資制度改革，改革的主要內(nèi)容是建立了以職務(wù)工資為主的結(jié)構(gòu)工資制，將工資分為基礎(chǔ)工資、職務(wù)工資、工齡工資和獎(jiǎng)勵(lì)工資4部分;1993年，我國(guó)進(jìn)行了第三次工資制度改革，這次改革按照“政事分開”和分類管理的原則，事業(yè)單位在形式上實(shí)現(xiàn)了與機(jī)關(guān)工資制度相分離，初步建立了符合事業(yè)單位不同行業(yè)特點(diǎn)的專業(yè)技術(shù)職務(wù)等級(jí)工資制;2006年，我國(guó)實(shí)行第四次工資制度改革，旨在建立符合事業(yè)單位特點(diǎn)的，體現(xiàn)崗位績(jī)效和分級(jí)分類管理的收入分配制度。

迄今為止，盡管實(shí)行了上述改革，但是“政事分開”，或者說公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)的深層次問題并未觸動(dòng):一方面，基本工資制度沒有實(shí)質(zhì)性變化，仍然延續(xù)計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期事業(yè)單位的“統(tǒng)一管理”范式，盡管醫(yī)務(wù)人員的人力資本、社會(huì)價(jià)值等因素與學(xué)校、社會(huì)福利機(jī)構(gòu)、科研機(jī)構(gòu)等不同，但是在基本工資方面卻表現(xiàn)出極大的共性，以及較強(qiáng)的計(jì)劃經(jīng)濟(jì)色彩，工資水平和構(gòu)成并不反映醫(yī)務(wù)人員的市場(chǎng)價(jià)值;另一方面，在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期的較強(qiáng)的財(cái)政補(bǔ)貼下，形成了低于成本價(jià)格的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，但是改革開放以來，這些服務(wù)價(jià)格仍是由政府管控，而非市場(chǎng)決定，多年來并沒有相應(yīng)提高，因此其中也并沒有反映出醫(yī)務(wù)人員人力資本的價(jià)值。綜上所述，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)期延續(xù)下來的這些“制度慣性”成為了公立醫(yī)院適應(yīng)“市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)體制”的阻礙性因素。

2.2 “市場(chǎng)特色”的獎(jiǎng)金制度

改革開放以來，計(jì)劃經(jīng)濟(jì)和市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)此消彼長(zhǎng)，事業(yè)單位在此趨勢(shì)下亦進(jìn)行了改革，與國(guó)家其它領(lǐng)域的改革相一致，事業(yè)單位改革的最初目的是提高運(yùn)行效率，改革的主要內(nèi)容是政事分開、擴(kuò)大事業(yè)單位自主權(quán)以及拓寬事業(yè)經(jīng)費(fèi)的籌資渠道。政事分開的核心在于減少政府部門的直接干預(yù)，通過下放權(quán)力賦予事業(yè)單位管理自主權(quán)。與此同時(shí)，在經(jīng)費(fèi)籌集多樣化的改革中，國(guó)家削減事業(yè)單位的預(yù)算撥款，只給予一定數(shù)量的定額撥款，事業(yè)單位“自負(fù)盈虧”，亦即所謂的“包干責(zé)任制”，國(guó)家出臺(tái)多項(xiàng)措施允許和鼓勵(lì)事業(yè)單位面向市場(chǎng)，結(jié)合自身特點(diǎn)進(jìn)行創(chuàng)收。［7］上述兩項(xiàng)改革的具體落實(shí)政策，也是事業(yè)單位改革的核心是“擴(kuò)大事業(yè)單位內(nèi)部分配自主權(quán)”，即在“一定程度”上允許事業(yè)單位建立帶有一定激勵(lì)性質(zhì)的內(nèi)部收入分配制度。公立醫(yī)院的這個(gè)改革過程開始于1985年，這次改革的核心思想是放權(quán)讓利，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)。在這一年的國(guó)家級(jí)標(biāo)志性文件中，可以看到“擴(kuò)大全民所有制衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的自主權(quán)”、“國(guó)家對(duì)醫(yī)院的補(bǔ)助經(jīng)費(fèi)……實(shí)行定額包干”、“支持個(gè)體開業(yè)行醫(yī)”、“(目前)醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)過低……對(duì)現(xiàn)行不合理的收費(fèi)制度要逐步進(jìn)行改革……可按成本制訂收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)”等明確的、帶有市場(chǎng)色彩的表述。這一轉(zhuǎn)折性的文件開啟了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的市場(chǎng)化進(jìn)程，之后的相關(guān)文件基本上都是在這一指導(dǎo)思想下不斷深化。

伴隨著政府舉辦公共事業(yè)的意愿和能力的降低，衛(wèi)生機(jī)構(gòu)得到的財(cái)政支持越來越少。與此同時(shí)，公立醫(yī)院的國(guó)有產(chǎn)權(quán)沒有改變，而且仍作為政府部門的下屬單位存在，于是出現(xiàn)了“不給錢，給政策”的提法，也就是說公立醫(yī)院得到了更多自主權(quán)，包括人事權(quán)、業(yè)務(wù)活動(dòng)自主權(quán)、收入分配權(quán)、財(cái)權(quán)等。這其中最直接的“政策”是，允許醫(yī)療機(jī)構(gòu)在藥品、醫(yī)療檢查等成本價(jià)基礎(chǔ)上有一定程度的“加價(jià)”，而“加價(jià)”的部分即是醫(yī)院可以自己支配的“創(chuàng)收”，而“創(chuàng)收”亦逐漸成為公立醫(yī)院收入的主要來源。如表2所示，2009年醫(yī)院總收入中，業(yè)務(wù)收入占總收入的比例達(dá)到91.2%，而財(cái)政補(bǔ)助收入只占總收入的8.5%。

表2 2009年政府辦醫(yī)院收支情況

在明顯偏低的“基本工資”水平下，公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員必須獲得“額外收入”才能與其市場(chǎng)價(jià)值匹配;而上述公立醫(yī)院的市場(chǎng)化，則給公立醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員提供了一條創(chuàng)收的合法化路徑。在經(jīng)濟(jì)利益誘導(dǎo)作用的不斷強(qiáng)化下，“創(chuàng)收”逐漸變成了衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和衛(wèi)生人員的主動(dòng)行為，開大處方、多做檢查和用高價(jià)藥成為普遍現(xiàn)象。在醫(yī)務(wù)人員的收入中，與“創(chuàng)收”直接相關(guān)的“獎(jiǎng)金”收入的比例越來越大，再加上“紅包”和藥品回扣等灰色收入，醫(yī)務(wù)人員之間的收入差距亦逐漸拉大。整個(gè)衛(wèi)生服務(wù)體系逐漸走上了商業(yè)化、市場(chǎng)化的道路，部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的經(jīng)營(yíng)目標(biāo)逐漸由“公益”變?yōu)椤盃I(yíng)利”，所謂“公立醫(yī)院，私營(yíng)行為”。總而言之，由于財(cái)政投入的缺位，在市場(chǎng)體制的直接影響下，公立醫(yī)院的“公益性”逐漸喪失。

2.3 小結(jié)

有很多人批評(píng)我國(guó)目前醫(yī)療領(lǐng)域的種種問題是改革開放以來的過度市場(chǎng)化所致，但是如果以“公立醫(yī)院薪酬制度”為例進(jìn)行分析會(huì)發(fā)現(xiàn)，之所以會(huì)導(dǎo)致現(xiàn)在這種局面，恰是因?yàn)楣⑨t(yī)院一直處于政府的計(jì)劃式管控和市場(chǎng)調(diào)控的夾縫中，因此行為變得畸形且不倫不類。換句話說，在市場(chǎng)化改革的背景下，以公立醫(yī)院薪酬制度為核心的公立醫(yī)院管理制度改革的滯后，是造成公立醫(yī)院現(xiàn)狀的根本原因。公立醫(yī)院的服務(wù)盡管有很大一部分與公共產(chǎn)品有關(guān)，因此要保證其“公益性”，不能完全市場(chǎng)化;但是經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域的市場(chǎng)化改革是不可逆的，公立醫(yī)院的運(yùn)轉(zhuǎn)是嵌入在市場(chǎng)環(huán)境中的，其行為尤其是薪酬支付也要適應(yīng)外部的市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境。

通過上述分析可知，從公立醫(yī)院的薪酬制度來看，政府對(duì)公立醫(yī)院的管理至少存在下列缺位和不恰當(dāng)之處:過時(shí)的、僵死的計(jì)劃制度安排，與市場(chǎng)條件下醫(yī)院的生存選擇產(chǎn)生了結(jié)構(gòu)性矛盾。

一是公共領(lǐng)域的籌資缺位。在任何發(fā)達(dá)國(guó)家，包括最崇尚市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的美國(guó)，公立醫(yī)院都是由政府承擔(dān)主要籌資責(zé)任，但是我國(guó)的改革卻大大縮減了政府的籌資責(zé)任，使得公立醫(yī)院背離了“公益性”的初衷。

二是市場(chǎng)領(lǐng)域的監(jiān)管缺位。在政事分開不徹底和管辦不分的環(huán)境下，公立醫(yī)院只是被簡(jiǎn)單地推向了市場(chǎng)，卻并沒有形成有效的外部監(jiān)督和績(jī)效評(píng)估機(jī)制，政府對(duì)其市場(chǎng)監(jiān)管是非常不足的，進(jìn)一步放縱其偏離了“公益”目標(biāo)。

三是相關(guān)的管制性規(guī)定不適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)環(huán)境。市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的一個(gè)基本要求就是勞動(dòng)力的價(jià)格要與它的市場(chǎng)價(jià)值相符，但是目前醫(yī)務(wù)人員的基本工資和醫(yī)療服務(wù)價(jià)格都是政府定價(jià)，且價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于其市場(chǎng)價(jià)值，這樣的工資制度明顯是不適應(yīng)外部市場(chǎng)環(huán)境的，在這種情況下形成的“以藥養(yǎng)醫(yī)”、拿“紅包”和藥品回扣等行為其實(shí)是市場(chǎng)機(jī)制從其它途徑自動(dòng)介入的結(jié)果。

3 政策建議

綜上所述，“看病貴”反映出的公立醫(yī)院薪酬制度的問題是醫(yī)務(wù)人員的收入結(jié)構(gòu)不合理，進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)，這種不合理的薪酬制度是因?yàn)楣⑨t(yī)院是嵌入在“計(jì)劃”和“市場(chǎng)”雙重影響的夾縫中。在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，公立醫(yī)院面臨兩個(gè)最主要的要求:一是如何保持作為“公立機(jī)構(gòu)”的公益性，二是如何適應(yīng)市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的外部環(huán)境。從目前的情況看，我國(guó)的公立醫(yī)院并未滿足上述任何一個(gè)要求。從上述的分析可知，公立醫(yī)院薪酬制度的問題不僅在于制度本身，更在于其與制度環(huán)境的問題，這也是為什么改革開放以來多次工資制度改革都不能解決根本問題的原因所在。因此，要改變公立醫(yī)院的薪酬制度，首先應(yīng)該從公立醫(yī)院的制度環(huán)境的調(diào)整入手，尤其是公立醫(yī)院籌資和治理模式兩個(gè)根本問題，然后再到具體的薪酬結(jié)構(gòu)問題。

3.1 在籌資方面，明確政府對(duì)公立醫(yī)院的主要籌資責(zé)任，并鼓勵(lì)私立非營(yíng)利醫(yī)院的發(fā)展

正是因?yàn)檎畬?duì)公立醫(yī)院籌資責(zé)任的缺失，才使得公立醫(yī)院的絕大部分收入都來源于市場(chǎng)，因此過分追求“經(jīng)濟(jì)結(jié)余”，而導(dǎo)致“公益性”缺失。若要公立醫(yī)院回歸其“公益性”，最基本的條件就是政府承擔(dān)公立醫(yī)院運(yùn)行的主要籌資責(zé)任。事實(shí)上，在所有發(fā)達(dá)國(guó)家都有一定比例的公立醫(yī)院存在，或者作為醫(yī)療服務(wù)的主要提供者，或者用于彌補(bǔ)市場(chǎng)的不足和非營(yíng)利部門的不足。而所有的公立醫(yī)院的籌資來源，都是以財(cái)政為主，以保證其“公立機(jī)構(gòu)”的屬性。目前我國(guó)在“政府籌資責(zé)任”這一點(diǎn)上，多方已經(jīng)達(dá)成共識(shí)。

需要說明的是，政府承擔(dān)“衛(wèi)生服務(wù)的主要籌資責(zé)任”與“公立醫(yī)院的主要籌資責(zé)任”是不同的，前者是實(shí)現(xiàn)整個(gè)衛(wèi)生體系公平性的前提條件，但是卻并不意味著大多數(shù)服務(wù)要由政府舉辦的公立醫(yī)院提供。在發(fā)達(dá)國(guó)家和地區(qū)，公立醫(yī)院的比例由很多因素決定，其中很重要的一點(diǎn)是籌資模式。在我們熟知的三種籌資模式中，“國(guó)家衛(wèi)生服務(wù)模式(NHS)”是由政府利用稅收直接提供醫(yī)療服務(wù)，因此公立醫(yī)院比重較大，英國(guó)的公立醫(yī)院占醫(yī)院總數(shù)的95%以上，香港91%的床位屬于公立醫(yī)院;在社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)模式中，則是通過第三方(保險(xiǎn)方)購(gòu)買醫(yī)療服務(wù)，在這一方面，公立或私立的產(chǎn)權(quán)性質(zhì)差異不大，因此呈現(xiàn)出公私共同發(fā)展的情況，比如日本的公立醫(yī)院占30%，臺(tái)灣的私立醫(yī)院床位數(shù)是公立醫(yī)院的兩倍，德國(guó)公立醫(yī)院數(shù)量占總數(shù)的40%，床位數(shù)占總數(shù)的52%;在市場(chǎng)模式中，公立醫(yī)院是作為私立機(jī)構(gòu)的補(bǔ)充存在，因此比例較小，比如美國(guó)公立醫(yī)院數(shù)量只占 27% 。［8］

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，過多的醫(yī)療服務(wù)由公立機(jī)構(gòu)提供，會(huì)造成服務(wù)壟斷、缺乏競(jìng)爭(zhēng)、效率低下等狀況，類似的情況在英國(guó)早已出現(xiàn)，而英國(guó)的應(yīng)對(duì)措施恰是鼓勵(lì)私立醫(yī)院發(fā)展，引入競(jìng)爭(zhēng)等;此外，在我國(guó)目前有限的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平下，也應(yīng)該多渠道籌資舉辦醫(yī)院，而非用過多財(cái)政資金支持公立醫(yī)院。綜上所述，一方面是政府應(yīng)該承擔(dān)公立醫(yī)院的主要籌資責(zé)任，另一方面應(yīng)該鼓勵(lì)私立非營(yíng)利醫(yī)院的發(fā)展，適當(dāng)控制公立醫(yī)院的數(shù)量和服務(wù)量。這也是保證公立醫(yī)院得到充足的財(cái)政投入，又不至于對(duì)各級(jí)財(cái)政構(gòu)成威脅的必要條件。

3.2 在公立醫(yī)院治理方面，擴(kuò)大公立醫(yī)院的自主權(quán)，同時(shí)加強(qiáng)監(jiān)管

盡管公立醫(yī)院的籌資應(yīng)該主要來源于財(cái)政，盡管公立醫(yī)院的存在是為了彌補(bǔ)“市場(chǎng)失靈”和實(shí)現(xiàn)政府的公益性目標(biāo)，但是公立醫(yī)院畢竟處于市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的制度環(huán)境中，如果仍用計(jì)劃和行政的手段配置公立醫(yī)院資源，勢(shì)必導(dǎo)致供給和需求產(chǎn)生巨大差距，以及公立醫(yī)院行為的扭曲，上文的分析已經(jīng)說明了這一點(diǎn)。因此在明確政府籌資責(zé)任的基礎(chǔ)上，應(yīng)該改革目前行政手段過多干預(yù)內(nèi)部管理的狀況，而賦予公立醫(yī)院更多的人、財(cái)、物的自主權(quán)，比如在人事管理上，取消事業(yè)單位的“編制”，由公立醫(yī)院自主確定職工規(guī)模和結(jié)構(gòu)等，甚至使公立醫(yī)院獨(dú)立于公共部門，成為一個(gè)法人實(shí)體。［9］

在改革公立醫(yī)院治理結(jié)構(gòu)方面，擴(kuò)大醫(yī)院自主權(quán)和加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管是一件事情的兩個(gè)方面，其根本在于進(jìn)一步的“政事分開”和“管辦分開”，明晰衛(wèi)生部門和公立醫(yī)院各自的權(quán)責(zé)，而衛(wèi)生部門在退出對(duì)醫(yī)院的直接干預(yù)的同時(shí)，應(yīng)建立有效的外部監(jiān)管機(jī)制，對(duì)公立醫(yī)院的服務(wù)質(zhì)量和服務(wù)費(fèi)用進(jìn)行有效監(jiān)管，以保證公立醫(yī)院“公益性”目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

3.3 在薪酬制度方面，薪酬水平和結(jié)構(gòu)應(yīng)該體現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員的市場(chǎng)價(jià)值

在市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)條件下，一個(gè)基本要求就是商品或服務(wù)的價(jià)格要與其市場(chǎng)價(jià)值相一致。但是目前的情況是，由于對(duì)醫(yī)務(wù)人員基本工資和服務(wù)價(jià)格的行政管制，使得醫(yī)務(wù)人員的人力資本價(jià)格嚴(yán)重低于其市場(chǎng)價(jià)值。通過表2我們可以看到，醫(yī)院的人員支出占總支出的比例只有22%，這一比例明顯低于發(fā)達(dá)國(guó)家，比如，英國(guó)醫(yī)療費(fèi)用的75%用于支付人員工資，美國(guó)醫(yī)務(wù)人員經(jīng)費(fèi)在總支出中達(dá)50%等［6］。造成這種差距的原因在于，發(fā)達(dá)國(guó)家的公立醫(yī)院主要是“提供醫(yī)療服務(wù)”，而我國(guó)公立醫(yī)院主要是“銷售藥品”。這是需要在根本上予以扭轉(zhuǎn)的，即醫(yī)院的總收入和支出由“藥品”為主變?yōu)椤胺?wù)”為主，醫(yī)務(wù)人員的相對(duì)薪酬水平和結(jié)構(gòu)要反映醫(yī)療服務(wù)的社會(huì)價(jià)值、職業(yè)風(fēng)險(xiǎn)、人力資本等。

［1］衛(wèi)生部.2010年我國(guó)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)［EB/OL］.(2011-04-29)［2011-06-10］.http://www.moh.gov.cn/publicfiles/business/htmlfiles/mohwsbwstjxxzx/s7967/201104/51512.htm.

［2］衛(wèi)生部.中國(guó)衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)年鑒2010［M］.北京:中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2010.

［3］孫梅，蘇忠鑫，馬寧，等.反思我國(guó)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)分配制度存在的三大問題［J］.中國(guó)醫(yī)院管理，2006，26(1):19-20.

［4］羅敬.公立醫(yī)院醫(yī)生工資及待遇狀況的分析與思考［J］.中國(guó)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)，2008，27(7):47-48.

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［7］劉曉蘇.事業(yè)單位人事制度改革研究［M］.上海:上海交通大學(xué)出版社，2011.

［8］鄧國(guó)勝.事業(yè)單位治理結(jié)構(gòu)與績(jī)效評(píng)估［M］.北京:北京大學(xué)出版社，2008.

［9］顧昕.診斷與處方:直面中國(guó)醫(yī)療體制改革［M］.北京:社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2006.