縣級結核病定點醫院成本核算及補償分析

王黎霞 阮云洲 姜世聞 王 梅 杜 瑩

1.中國疾病預防控制中心結核病預防控制中心 北京 100050

2.衛生部衛生發展研究中心 北京 100191

鑒于部分縣級結核病專業防治機構存在人力資源不足、診療能力薄弱的現象，以及考慮到病人的就醫習慣，部分地區已經開展了將結核病診療職責從縣級疾病預防控制中心轉向縣級綜合醫院的新模式的嘗試，承擔結核病診療管理任務的綜合醫療機構也稱之為結核病定點醫院。［1-2］在新模式下，定點醫院需要投入更多的資源(如人力、房屋、設備等)來承擔新增的結核病防治服務工作，即新增的結核病門診診療和結核病管理服務。這些資源的投入成本能否通過新增的服務收入來彌補?若不能彌補，如何解決定點醫院的虧損問題?對這些問題的回答，將直接影響新模式的繼續推廣和進一步發展。與此同時，中共中央、國務院在《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中也提出，要進一步探索如何落實公立醫院承擔公共衛生任務的補償機制以便實現其公益性目標這一問題。為此，中國疾病預防控制中心結控中心對定點綜合醫院開展新增結核病防治服務的現實成本進行了核算，試圖了解結核病服務成本的實際補償情況，以便為下一步制定合理的補償政策提供核算方法和依據。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究分別選擇東部和西部省份兩家已經開展新模式的縣級結核病定點醫院進行成本核算。主要通過設計各類調查表和醫院財務信息系統，現場收集2008年定點綜合醫院核算單元的人員、設備、房屋建筑以及各項收支等數據。

1.2 研究方法

由于縣級綜合醫院在啟動定點模式之后，新增的服務為結核病管理服務和結核門診診療服務，故本次研究主要核算對象是這兩類新增服務的實際成本。具體核算步驟如下:

第一步，以科室為核算單元進行科室成本核算。即首先根據定點醫院科室設置的實際情況，劃分為管理、醫療輔助、醫技和臨床四類科室。其中，將提供結核病管理服務的科室(如防保科)也視同臨床科室處理，同時將結核病門診和住院分為兩個獨立科室。但由于本研究主要側重于新增結核門診診療服務，故在實際核算時通常只單獨核算結核門診，而將住院歸入其他臨床科室一并核算。其次，采用全成本和四級階梯分攤法［3-4］，將相關成本歸集和分攤到相應的臨床科室。其中，管理類科室成本按人員比例分攤，醫療輔助類和醫技類科室按醫療服務數量比例(如洗衣數量比例和胸片數量比例等)分攤。

第二步，在科室成本的基礎上，進一步剝離和核算結核病相關的服務成本。對于結核病管理服務成本，由于其是防保科的一部分，而且防保科以人力成本為主，因此結核病管理服務成本以防保科的成本為基礎，以該項服務占防保科總工作量的時間比例進行核算。對于結核病門診服務成本，則以結核病門診成本為主，加上實驗室痰檢部分(痰檢工作占實驗室總工作量的比例)和藥房結核藥管理部分(結核藥處方占藥房總處方的比例)的成本。

1.3 相關概念的內涵

直接成本是指可直接歸集入核算單元的各類支出的總和;間接成本是指由非最終核算單元分攤而來的成本，如管理科室和后勤服務科室的成本分攤到結核門診服務中等。人力成本包括人員工資、獎金和各種福利津補貼等;變動成本主要包括日常公用支出(如專用材料與藥品費)等;固定成本包括房屋建筑、辦公設備、專用設備、交通工具以及大型設備修理、房屋修繕等支出的折舊成本。

2 結果

2.1 定點醫院基本情況及新設結核門診資源配置

調查的兩家縣級定點綜合醫院，Z醫院為二甲，G醫院為二乙，規模略有不同，但覆蓋人口數量相近。在定點模式啟動之前，兩家醫院一直承擔當地結核病的住院診療服務。在2005年定點啟動之后，在原來承擔結核病住院診療服務的基礎上，為開展新的結核病門診診療服務，兩家醫院均又新設立了獨立的結核病門診(表1)。

表1 2008年兩家定點綜合醫院基本情況及新設結核門診資源配置

2.2 定點醫院新增結核病防治服務提供現狀

兩家醫院在承擔結核病定點醫院任務之前，均承擔結核病患者住院診療服務的任務。因此，在全面承擔結核病診療管理服務(門診及住院)任務之后，兩家醫院新增的結核病防治服務主要有兩大類:一類是門診診療服務，主要包括結核門診、痰檢服務和結核藥品管理等;另一類是管理服務，這類服務除了原來非定點時承擔的法定傳染病網絡報告、院外轉診、一般傳染病防治知識培訓以外，在成為定點醫院之后，還增加了一些新的服務內容，主要包括結核病患者治療管理、結核病網絡專報、院內轉診及漏報檢查、向CDC反饋轉診到位等相關信息、組織院內醫務人員開展結核病知識培訓等。如表2所示，2008年Z醫院和G醫院管理結核病患者分別為430例和424例，結核門診治療分別達3 647人次和1 418人次。但在開展的具體活動中，二者略有不同，G醫院未開展醫務人員結核知識培訓。

表2 2008年兩家醫院新增結核病防治服務開展情況

2.3 定點醫院開展新增結核病防治服務的現實成本

2.3.1 門診診療服務的現實成本及其構成

兩家定點醫院中，結核病門診診療服務成本差異較大，Z醫院比G醫院高出了近一倍，而且均以直接成本為主，分別占80.98%和58.29%(表3)。直接成本的構成中，兩家醫院均以變動成本為主，分別占74.53%和53.10%。變動成本則主要為藥品成本，分別占 89.67%和 74.25%(表4)。

表3 兩家定點醫院結核病門診診療服務成本及其構成

表4 兩家定點醫院結核門診診療服務直接成本構成

2.3.2 結核病管理服務的現實成本及其構成

兩家定點醫院中，結核病管理服務的成本分別為15.51萬元和11.50萬元。從成本構成來看，管理服務的成本以直接成本為主，均占總成本的72%左右(表5)。在直接成本中，人力成本所占比例最大，分別為82.00%和90.12%(表6)。

表5 兩家定點醫院結核病管理服務成本及其構成

表6 兩家定點醫院結核病管理服務直接成本構成

2.3.3 新增結核病防治服務每診療人次現實成本

兩家定點醫院中，結核病門診診療每人次全成本分別為185.58元和257.48元，但每人次直接成本分別為150.29元和150.07元;每例患者管理全成本分別為360.70元和271.23元，但每例直接成本分別為262.33元和195.74元。不管全成本還是直接成本，同一家醫院每例患者的管理成本均高于次均門診診療成本(表7)。

表7 兩家定點醫院結核病防治服務次(例)均成本

2.4 新增結核病防治服務現實成本的補償情況

結核病門診診療服務作為一項臨床服務，可按照國家規定的診療項目收費來補償成本。但從表8來看，兩家醫院門診診療服務的收入，僅能彌補診療服務的直接成本，而不能彌補其全成本。即每提供一次結核病的門診診療服務，Z醫院和G醫院分別虧損30.58 元和96.41 元。

表8 兩家定點醫院新增結核病門診服務現實成本補償情況

另一方面，由于結核病管理服務是一項免費項目，因此管理服務無對應的服務收入，其成本即為虧損。核算的結果表明，兩家醫院每管理一例結核病患者，直接的虧損分別為262.33元和195.74元，若再加上行政和后勤管理部門分攤而來的間接成本，則每例虧損分別達到360.70元和271.23元(表9)。

表9 兩家定點醫院新增結核病管理服務現實成本補償情況

總的來看，新增結核病防治服務不能實現收支平衡，其虧損總額分別為0.67元/人和0.68元/人(以全縣人口為基數)。

3 討論

3.1 兩家定點醫院結核病防治服務成本差異較大

本次核算的結果表明，不論是結核病門診診療服務還是結核病管理服務，成本差異均較大。其原因主要與不同醫院的資源投入狀況和地方價格水平的差異有關。目前，各定點醫院為了能夠充分利用現有資源，對開展結核病防治服務的單獨投入并不多，大部分防治服務都是由原有科室或人員兼職來提供，造成不同醫院資源投入不同。如結核病門診服務，盡管都設立了單獨的門診，但人員的配置通常來自呼吸科，人員多少則視呼吸科人員數量而定。而結核病管理服務大部分由防保科人員兼職承擔，少部分由感染科(或傳染科)人員兼職承擔。另一方面，不同地區由于經濟水平不同，相同的人力、房屋建筑以及設備的投入，其工資水平和成本價格也各不相同。此外，不同醫院的整體資源配置和服務效率水平也不盡相同。因此，不同地區定點綜合醫院提供結核病防治服務的成本也不相同。

3.2 新設結核病門診服務虧損明顯

結核病門診診療服務是定點綜合醫院新增加的醫療項目。兩家醫院投入的全成本(不含免費檢查和藥品)分別為每診次185.58和257.48元，其中直接成本為每診次150.29和150.07元。對于這些新增的投入成本，醫院一般通過對應的新增收入來彌補。而與新設結核門診相關的新增收入可能包括兩個部分:一是來自結核門診診療服務的直接收入。但本研究表明，目前這部分直接收入只能收回直接成本，而無法彌補全成本，虧損額分別為每診次30.57元和96.40元。其原因既可能與資源配置不合理而間接成本過高有關(如G醫院，42%的全成本為間接成本)，也可能與門診服務數量不足而達不到收入平衡點有關。二是因收治結核門診病人所帶來的間接收益。這部分收入是指通過集中定點收治所產生的輻射效應，使醫院的品牌作用和社會影響力得到提高，吸引更多病人就診而額外增加的間接收益。根據以往的經驗，初診的可疑結核病患者中，僅34%為結核病患者，約2/3為被排除的疑似患者。［5］對這些被排除的疑似患者，定點醫院可以提供各種對癥的其它診療服務，從而增加了服務收入。但由于這些新增服務收入很難剝離和單獨計算，醫院通常將之忽略不計。

因此，從直接經濟收益的角度來看，新增設結核病門診服務，不能給定點綜合醫院帶來總體上的盈利，而是存在較大的虧損。

3.3 管理服務虧損明顯，依賴以醫養防

作為結核病定點醫院，其承擔的職責之一是結核病患者的管理服務。兩家醫院管理服務所投入的全成本分別為每例患者271.23和361.70元，其中直接成本為每例患者195.74和262.33元。對這些新增的投入，由于沒有對應的服務項目可以收費，其成本只能依賴于政府投入或臨床服務收入來交叉彌補。但是通過了解，結核病防控工作的經費投入主要來源于各種控制項目，不僅經費有限而且主要用于補助結防體系而非綜合醫療機構。因此，即便是結核病的定點綜合醫院，在開展醫防合作以來，也沒有因為增加結核病防治的新任務而獲得政府的任何額外補助。醫院開展結核病管理服務的成本只能依賴于臨床服務收入。另一方面，由于結核門診收入尚不足以彌補自身的成本，造成結核病管理服務的成本根本不能從結核門診收入中得到補償，更是完全通過其它臨床服務收入來交叉補貼，凸顯“以醫補防”的不合理現象。

3.4 結核病定點醫院模式的可持續性受到挑戰

在生存利益第一位的前提下，特別是在當前的醫療服務價格機制下，結核門診服務價格并沒有考慮管理服務成本的增加而提高其收費水平。［6］因此，上述這種以醫補防的補償狀況，尤其是非結核臨床服務收入交叉補貼結核病管理服務，勢必會造成醫院重視其它臨床服務而輕視結核門診服務，同時更忽視結核病管理服務的行為。這樣，長期的后果，很可能會重復以往疾控體系所出現的“以醫補防”導致公共職能偏廢的老路［7］，進而不可避免地會影響到全國結核病的疫情控制效果。

而僅僅依靠衛生行政的手段，來迫使醫院這個經濟主體在虧損的狀態下開展結核病防治服務，恐怕不是實現醫防合作新模式可持續發展的有效保證和長期選擇。因此，對結核病防治服務采取合理的補償措施，是解決結核病定點醫院新模式可持續性的重要保障。

3.5 建立全成本基礎上的分類補償政策

本次研究發現，定點綜合醫院承擔結核病門診診療與管理服務所增加的成本，對醫院總成本影響非常有限(0.5%)，幾乎可以忽略不計。同樣，結核門診收入對醫院總收入的影響更低(0.3%)。但是，這并不意味著定點醫院可以忽視或放棄該項服務。作為公立醫院，定點醫院有責任承擔這項具有重要社會效益的公共衛生服務。與此同時，在面臨虧損的情形之下，為了能夠更好的開展這項工作，對醫院的補償必須建立在全成本的基礎之上。

盡管現實的全成本可能存在一定的不合理性，如不同醫院資源配置效率不高(如行政后勤人員比例過高導致間接成本過高)、工作效率低下(如部分人員工作負荷不夠)等，但要求醫院因為開展結核病防治服務而改變資源配置和提高工作效率并不太現實。因此，只能在現階段進行全成本補償的基礎上，通過其它手段來促進效率的提高和成本的降低后，再逐步調整為合理的成本補償。

另一方面，由于結核病管理服務是一項純公共服務，其成本應當由政府來承擔，并通過績效考核來保證服務效率和質量;而不應當通過臨床服務的收入來交叉補貼，造成結核病管理服務受到弱化和忽視。同時，結核病門診服務作為一項臨床服務，其成本可以由醫療保障來補償，因為醫療保障可以通過不同的支付方式，促進醫院主動控制內部成本和提供服務效率。此外，由于結核門診服務又具有一定的效益外溢性，為了促進醫院更積極地提供這項診療服務，醫療保障應當進一步提高補償比例。因此，本研究建議，對承擔結核病定點醫院任務的縣級綜合醫院，應當建立全成本基礎上的分類補償政策。結核病管理服務成本由政府承擔，而診療服務成本主要由醫療保障補償，并適當提高補償比例。

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