56例老年糖尿病患者并發急性心肌梗死的觀察及護理

楊寶霞

（天津市大港區中醫醫院，天津 300270）

急性心肌梗死（AMI）是在冠狀動脈病變基礎上，發生冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應的心肌嚴重而持久地急性缺血導致的心肌壞死，臨床上可見典型胸痛、胃腸道反應、心律失常、心力衰竭、血壓下降、心源性休克等典型癥狀，是冠心病的急重癥。糖尿病合并AMI更加重其危害性，尤其老年糖尿病并發AMI時臨床表現隱匿，致死性并發癥多，給病情的觀察與護理帶來一定的困難。本文將我院收治的老年糖尿病合并AMI的患者與同期老年非糖尿病合并AMI患者的臨床癥狀、并發癥及預后進行回顧性分析，以探討護理對策。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2008年1月至2010年5月選擇在我院接受治療的老年糖尿病患者合并AMI 56例為觀察組,入選的患者AMI的診斷均符合2001年我國心血管學會指南中的標準；糖尿病的診斷符合1999年我國糖尿病學會糖尿病診斷標準（排除AMI引起的應激性一過性血糖升高）〔1〕。其中男35例，女21例，年齡60～83歲，平均（68.5±2.6）歲。入院時患者的血糖為（10.2±4.5）mmol/L。糖尿病病程6～23年。另外，在我院接受治療的老年非糖尿病患者合并AMI 48例為對照組，其中男28例，女20例，年齡65～79歲，平均年齡（67.3±4.5）歲。觀察組與對照組患者的性別、年齡方面比較差異無統計學意義，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法 對兩組患者回顧性查閱病歷和護理記錄單，記錄患者的一般情況與發病時的狀態，分析并發癥及預后。

1.3 評價標準 治療后AMI的癥狀明顯改善為好轉；治療后AMI的癥狀無改善為惡化。

1.4 統計學處理 使用SPSS 13.0統計軟件對各項資料進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者的臨床癥狀比較見表1。觀察組患者的非典型胸痛、意識障礙、呼吸困難、胃腸道反應發生率明顯高于對照組，且差異有統計學意義，P＜0.05。

表1 2組患者的臨床癥狀比較

2.2 兩組患者的主要并發癥情況比較見表2。觀察組患者并發癥中心源性休克、心力衰竭、感染發生率高于對照組，且差異有統計學意義，P＜0.05。

表2 2組患者的主要并發癥情況比較

表3 2組患者的預后情況比較

2.3 兩組患者的預后情況比較見表3。觀察組中好轉率低于對照組；死亡率明顯高于對照組，且差異有統計學意義，P＜0.05。

3 討論

糖尿病或糖耐量異常是心血管疾病的獨立危險因素。在美國，糖尿病患者冠狀動脈粥樣硬化發生率是非糖尿病患者的2～4倍〔2〕。糖尿病患者與非糖尿病患者的冠心病癥狀及治療效果相比較，即使冠心病程度相似或更輕，也更容易出現心力衰竭或心源性休克等并發癥〔3〕。根據以上2組患者的臨床特點差異，提出以下護理對策。

3.1 早期發現、早期治療，提高對無痛性AMI的警惕性 突發性胸痛是AMI最常見的首發癥狀，而老年糖尿病合并AMI癥狀常常不典型，可能與糖尿病導致的心臟痛覺傳入神經和交感神經受損及老年人痛覺感受器敏感性下降有關。因此，對那些有不明原因的急性呼吸困難、惡心嘔吐、面色蒼白、血壓下降、突發暈厥、休克的糖尿病患者，要高度警惕發生AMI的可能性。若一旦發現，應立即給予高濃度吸氧，臥床休息，急診床旁查心電圖、抽血急查心肌酶譜，以盡早明確診斷。建立靜脈通道，保證搶救藥物的及時應用。

3.2 嚴密觀察病情，注意并發癥的預防及護理 因糖尿病代謝紊亂及心臟微血管病變引起廣泛出血，心肌細胞壞死、纖維化；合并AMI時存活心肌與壞死心肌混雜而致心肌電活動紊亂，并發心衰、心源休克、嚴重心律失常〔4〕。因此，老年糖尿病患者并發AMI一旦確診后，應立即送入監護病房，并派專人守護，備齊各種搶救器材，持續心電監護，嚴密監測生命體征，尤其是心率及血壓的變化，以便及早發現休克及心力衰竭。嚴密觀察心電圖有無病理性Q波、ST段有無抬高，以及有無心律失常：發病早期易出現各種心律失常，尤其是室性早搏易轉變成室性心動過速或心室顫動等致命心律失常，一旦發現異常，立即予以靜脈推注利多卡因或除顫〔5〕。 保持大便通暢，防止便秘。

3.2.1 加強心衰護理 糖尿病所致的大血管病變、小血管病變、心肌病變及植物神經病變，引起心臟結構和功能改變，進而出現左心室舒張期順應性降低、心室遲緩率下降、收縮功能異常，導致心力衰竭，表現為胸悶、氣促、肺部啰音者多見。患者出現心力衰竭是預后不良的信號。因此，護理人員應密切觀察患者的血壓、脈搏、呼吸、心率、心律、頸外靜脈充盈情況、尿量、肺部啰音及末梢循環，有條件的進行血液動力學檢測，早期發現心力衰竭。在發病1周內注意避免各種誘發心衰的因素：如記錄24 h出入量、用輸液泵控制輸液滴速、保持情緒穩定、防止用力排便。應用洋地黃類藥物，應注意血鉀、地高辛濃度及心電圖監測，避免過量或中毒；應用擴血管藥物，防止血壓突然下降；應用利尿劑最好在上午。

3.2.2 休克的監測 老年糖尿病患者冠狀動脈病變廣泛，基膜增厚，紅細胞變形性降低及血粘度增高使心肌缺氧，胰島素不足使糖酵解受損及非酯化脂肪酸增加等致AMI范圍廣，心肌收縮力減弱，或因緩慢型或快速型心律失常導致排血量降低，從而使休克發生率高。除克服心律失常外，應加強血壓監測，密切觀察神志、面色、表情、瞳孔、皮膚溫度、末梢循環、出汗、尿量，及早發現休克的先兆癥狀。在病程中如出現煩躁不安、表情淡漠、面色蒼白、四肢發涼、出汗、脈速、口渴、少尿等癥狀，可能是休克早期，應及時向醫生匯報，及早處理。應用升壓藥時，每15min監測血壓1次，做好記錄，并根據測得的血壓值調整升壓藥的濃度和滴速，保證輸液通暢。

3.2.3 預防感染 老年糖尿病患者由于蛋白質的消耗，免疫功能低下，對疾病的抵抗力減弱，易并發感染，尤其在AMI早期因絕對臥床休息及體溫升高等原因，易引起肺部及泌尿道感染。感染誘發血糖升高，而血糖控制的好壞直接影響AMI的預后。因此，要在心電監護的絕對臥床期做好翻身拍背工作；在AMI的后3天無并發癥者指導做深呼吸運動，增加肺活量，定時飲少量水濕潤咽喉部，做咳嗽咳痰動作，以利呼吸道分泌物排出；咳嗽痰液粘稠者，給予超聲霧化吸入，達到消炎、祛痰的目的。注意通風，保持病室空氣新鮮，但要防止患者著涼。

3.3 血糖監測 糖尿病患者合并AMI后，由于應急反應加強，升糖激素分泌增多，血糖可迅速升高，合并癥也越多。因此，血糖穩定為臨床醫生治療AMI提供直接的保證。入院后即查血糖值，以便了解血糖的動態變化，根據血糖的變化配合醫生給予合理的用藥，如患者使用胰島素應注意劑量和滴速的準確性，避免劑量過大或滴速過快引起低血糖反應，由于低血糖可以引起心動過速，能加重心肌損害使病情進一步加重，可誘發各種心律失常，加重心衰。空腹血糖控制在6～8mmol/L，餐后2小時血糖8～10mmol/L。

糖尿病并發AMI的患者病情重、進展快、預后差、病死率高，因此，這就要求護理人員要高度加強糖尿病患者心血管危險的預防，給予全面的健康宣傳教育，指導正確的飲食、休息與活動，實施全方位護理，減少并發癥，降低病死率。

〔1〕王蓓，杜錦霞，鄭紅薇，等.老年糖尿病AMI患者30例的臨床觀察及護理[J].解放軍護理雜志，2008，25（21）：57-58

〔2〕王蓓，張華.糖尿病AMI的護理進展[J].護士進修雜志，2009，24（1）：37-39

〔3〕朱秀勤，郭宏晶，范麗鳳，等.糖尿病合并急性心肌梗死患者的臨床特征及其相關因素[J].解放軍護理雜志，2009，26（16）：30-32

〔4〕廖廣菊.急性心肌梗死并存糖代謝紊亂患者的預后分析及護理[J].護理學雜志，2006，21（5）：22

〔5〕王榮英，馮桂房，石漢文，等.梗死前心絞痛對糖尿病急性心肌梗死患者預后的影響[J].廣東醫學，2008，29（3）：438-439