變異性心絞痛的臨床特征、診斷評估、處置現狀及預后分析

尹春琳，魏嘉平，郝恒劍，許冀，徐東，范振興，夏經綱

長期以來，冠狀動脈(冠脈)狹窄、斑塊破裂和血栓形成一直是被公認的缺血性心臟病心臟事件的重要機制，而冠脈血管痙攣作為缺血性心臟病的另一重要機制和潛在治療靶點卻一直被忽視。冠脈痙攣可以引起不同臨床特征的急性心肌缺血，變異性心絞痛(PVA)便是其中之一。本文通過回顧性分析了解PVA發病的臨床特征，為臨床及時診斷、避免誤診和漏診、采取合理治療提供依據。

1 資料與方法

對象:選擇我院2001-01至2011-01臨床診斷為PVA的患者30例。根據1979年世界衛生組織命名專題組制定的“缺血性心臟病的命名和診斷標準”:在靜息狀態下發生心絞痛，發作時有十二導聯體表心電圖或動態心電圖檢測到ST段抬高，發作后ST段回落至等電位線，心肌酶正常。

臨床表現:30例患者中男女比例為23∶7，24例有吸煙史，平均20～40年，最短1例3個月，最長1例60年，平均吸煙量20～40支/日。所有患者心絞痛發作均具備典型缺血性胸痛的部位、性質和持續時間，程度較劇烈，往往伴有出汗。發作時心率血壓較發作前無變化。5例暈厥和先兆暈厥癥狀發生在心絞痛初發3個月內(3天～3個月)。5例心肌梗死發生在PVA發生前或后的6個月內(2天～6個月)，見表1。8例患者的24小時動態心電圖記錄(6例)和體表心電圖記錄(2例)出現特征性的“巨R”波或“墓碑”波(圖1)。

表1 30例患者主要臨床特征

圖1 圖示胸痛發作時24小時動態心電圖記錄結果。男性患者，85歲，因反復靜息時胸痛發作半月入院。心電圖廣泛前壁、下壁ST段抬高，胸前導聯V2-5QRS-ST-T融合形成單向曲線，稱“巨R”波或“墓碑”波。對應導聯aVR ST段壓低

通過心絞痛發作時ST段抬高的心電圖導聯和冠脈造影(23例)確定PVA發作的痙攣相關血管(共23+1支，其中1例先后2次PVA發作，發生于2支不同的血管):前降支(LAD)相關10次(41.7%)，右冠(RCA)相關11次(45.8%)，回旋支(LCX)相關3次(12.5%)。按痙攣相關血管病變嚴重程度分析，顯著性狹窄病變血管11支(45.8%)，非顯著性狹窄7支(29.2%)，正常6支(25%)。

診斷:30例患者中22例(73.3%)患者體表心電圖確診，7例(23.3%)動態心電圖確診;1例平板運動試驗確診。28例患者從典型心絞痛癥狀初發至PVA診斷的平均時間3.2個月(1天～12個月);1個月內診斷 15例(55.6%)，1～3個月內 4例(14.3%)，3個月以上9例(32.1%)。2例患者因其它系統疾病住院期間心絞痛發作而確診，但無既往心絞痛發作史。

治療:①藥物治療:急性發作期，15例患者(50%)采用了舌下硝酸甘油或靜脈硝酸甘油或地爾硫治療，長期預防用藥如下:阿司匹林(28例，93.3%)，他汀(24例，80%)，血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI，13例，43.3%)，β受體阻滯劑(9例，30%)，鈣離子拮抗劑(30 例，100%)，60%以上的患者(19/30，63%)采用聯合治療(二氫吡啶類、非二氫吡啶類鈣離子拮抗劑和硝酸酯聯合)控制血管痙攣。單用鈣離子拮抗劑后PVA復發率13.3%(4/30)。②介入治療:8例患者因心絞痛發作行冠脈造影后接受了介入治療，4例仍有發作，其中3例發作時痙攣血管為支架置入同一血管，另一例為非支架置入血管。

隨訪:2011-03，電話隨訪到24例患者，從最后一次出院到隨訪的時間中位數是2年(2個月～9年)。3例(3/24，12.5%)曾有典型夜間發作;21例患者出院后未再發作(21/24，87.5%)，其中8例在平均服藥2年后停藥(最短1例半年，最長1例5年)。

2 結果

30例患者中男女比例為23∶7，男性多發(23例，76.7%);24例有吸煙史，吸煙是最主要的危險因素(80%)。20例(66.7%)患者PVA發作呈晝夜節律性，13例(43.3%)患者伴有活動時心絞痛發作。本組PVA患者發生心肌梗死(5例)、暈厥(5例)等嚴重并發癥，通常發生在癥狀初發后的3～6個月內。本組PVA發作時心電圖呈現特征性的巨“R”波或“墓碑”波8例，100%出現ST段抬高對應導聯的ST段壓低。冠脈造影(23例)結果正常和非顯著狹窄的患者合計11例(47.8%)，顯著狹窄患者12例(52.2%)，其中單支病變為主(10例)。以痙攣相關血管計數，PVA累及LAD為41.7%，RCA為45.8%，LCX為 12.5%;按病變程度，PVA發生于非顯著性狹窄冠脈和正常冠脈的數目(13，54.2%)多于顯著性狹窄冠脈(11，45.8%)。本組21例患者從PVA初發到確診的時間在3個月之內，占70%。鈣離子拮抗劑是PVA有效治療的基石，但單一鈣離子拮抗劑不能完全控制血管痙攣，60%以上的病例采用了鈣離子拮抗劑和硝酸酯類的聯合治療。部分患者同時聯用了抗血小板、他汀、ACEI和β受體阻滯劑治療。針對狹窄病變的介入治療不是PVA治療的有效治療方法，本組8例接受介入治療，4例復發。隨訪顯示PVA患者遠期預后良好。

3 討論

PVA是1959年 Prinzmetal等［1］首先報道的，由冠脈痙攣引起，其病理生理機制尚不清楚。吸煙增加氧化應激，是冠脈痙攣的強危險因子［2］。本組男性吸煙率高于女性(23∶1)，且時間長、量大(平均20年，20～40支/日)，此可能是男性較高發病率的原因之一。

PVA患病率存在性別差異，男性多于女性，文獻報道女性所占比例白種人(22%)高于日本人(11%)，國內報道12.9%［3］。本組癥狀出現的平均年齡在53歲，與文獻報道的50歲左右接近［4］。無論男女，40～60歲之間的中年人是主要患病人群。癥狀首發的平均年齡早于急性冠脈綜合癥(ACS)患者(男性65.8歲，女性70.4歲)，女性比例低于ACS患者(女性占43%)［5］。

患者心絞痛表現為靜息發作的典型(部位、性質)缺血性胸痛，發作時間短暫，本文一半以上的患者在5分鐘以內。三分之二的患者有夜間(凌晨)或晨起時發作或反復發作，呈晝夜節律，與文獻報道一致［6］。

心絞痛發作的晝夜節律性可能與血管對收縮刺激因子的反應性的晝夜節律變化有關［7，8］。發作前后無血壓、心率的變化提示變異性心絞痛心肌缺血不是由于心肌氧需的增加。

PVA患者冠脈粥樣硬化的程度，顯著性狹窄病變中以單支血管病變患者為主，多支血管病變患者較少(8.7%)，此與文獻報道［7］一致。如以痙攣相關血管計算，則前降支和右冠較多累及，二者比例相當，回旋支累及較少。痙攣血管更常發生在非顯著性狹窄冠脈和正常冠脈(54.2%對45.8%)。文獻報道中前后兩者的比例高低不一致，但未達到統計學顯著性。

“巨R”型ST段的概念是1993年 Madias等［8］首先提出的，心電圖表現為QRS波、ST段與T波融合在一起形成單個三角形，酷似“巨R”波形。其成因可能是缺血區心肌細胞損傷但未發生壞死，傳導減慢、除極延遲。在急性心肌梗死的超急性期可見到，但臨床上比較罕見。國內外文獻中均有PVA發作時伴有“巨R”波改變的個案報道，但未見其在PVA中的出現率和相應機制的研究報道。本研究觀察到的變異性心絞痛“巨R”波形的高出現率，在實驗性急性冠脈缺血模型中也很常見［9］，前者是心外膜冠脈的痙攣、后者是由于直接結扎冠脈，但都造成了冠脈的突然閉塞，產生透壁性心肌缺血。這與斑塊破裂、血栓形成致血管完全閉塞的病理生理過程不同，作者推測“巨R”波也可能是冠脈痙攣的特征性心電圖改變。

PVA的發作雖很典型，但從初發到確診的時間卻明顯滯后，文獻報道［10］從35% ～67%不等，而主要心臟事件39%發生在變異性心絞痛初發的1個月內，56%在3個月內。本組隨訪也顯示早期干預后患者預后良好，因此，早期診斷意義重大。本組患者確診前因心絞痛發作就診者達46.7%(14例)。盡管這些病例均具典型靜息心絞痛發作，但都未被懷疑PVA并進行針對性檢查。究其原因一是PVA發作持續時間短，難以捕捉到心電圖改變。其次典型靜息心絞痛是PVA診斷的主要線索，但是在同時伴有活動時心絞痛發作的患者(本文顯示43.3%)臨床醫生往往過多考慮動脈粥樣硬化狹窄、斑塊破裂、血栓形成的因素，痙攣因素被忽視。由于PVA發作的晝夜節律性和反復性特點，多數病例在癥狀發作期進行24小時動態心電圖檢查就足以做出診斷(如本組患者)。剩余的少部分疑診病例可通過激發試驗(冠脈內乙酰膽堿注射)確診，但國內開展較少，本文無通過激發試驗確診病例。

文獻報道用鈣離子拮抗劑治療的患者37%［11］一年內仍有PVA發作。因此，聯合用藥是必需的。其它如小劑量阿司匹林［12］、ACEI、他汀［13］可能具有抑制冠脈痙攣的潛在作用。而β受體阻滯劑［14］可促進血管痙攣或延長痙攣持續時間，應慎用。本組支架治療后仍有心絞痛發作者高于文獻報道(33%)，研究表明［15］，導致事件發生的冠脈痙攣不一定發生在痙攣相關動脈的嚴重狹窄節段，而可能在同一血管的非嚴重狹窄部位或其它血管。目前，介入治療僅試用于藥物失效的有選擇的病例［16］。

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