探討宮頸糜爛與宮頸上皮內瘤變的關系

黃曉晴 李躍紅 王華峰 鄭 娟

（海鹽縣人民醫院，浙江海鹽314300）

多年來，宮頸糜爛一直被定義為宮頸癌的前期表現，使女性承受了大量的醫療費用和巨大的精神負擔，與宮頸浸潤癌密切相關的一組癌前病變是宮頸上皮內瘤變（CIN）[1]。宮頸癌是引起年輕婦女死亡的重要原因[2]，卻是惟一一種經過醫學干預能使發病率和死亡率下降的惡性腫瘤[3]。因此如何界定真正意義上的宮頸癌前期病變很有意義。本文回顧性分析本院2006年4月～2010年4月婦科門診行宮頸細胞學（TCT）檢查的12904例患者的臨床資料，其中進一步接受陰道鏡檢查5078例，陰道鏡下取活檢1571例，探討宮頸糜爛與宮頸上皮內瘤變的關系，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2006年4月～2010年4月在我院門診行宮頸細胞學檢查的患者12904例，其中進一步陰道鏡檢查5078例。患者年齡19～74歲，主要癥狀：白帶增多、不規則陰道出血、性交后陰道出血、陰道排液。

1.2 方法

1.2.1 宮頸糜爛的分度 觀察宮頸陰道部外觀，表面光滑者為宮頸光滑（封三圖1）。宮頸光滑伴宮頸管黏膜增生向宮頸外口突出成紅色舌形組織為宮頸息肉。外觀呈細顆粒狀的紅色區為宮頸糜爛（包括合并宮頸息肉），按糜爛占整個宮頸面積＜1/3為宮頸糜爛Ⅰ度；糜爛占整個宮頸面積1/3～2/3為宮頸糜爛Ⅱ度；糜爛占整個宮頸面積＞2/3為宮頸糜爛Ⅲ度[4]（封三圖2）。

1.2.2 宮頸細胞學檢查 宮頸TCT采用美國新柏氏薄層液基細胞學技術進行檢測，用刷子收集宮頸外口、宮頸管的脫落細胞，將采集的細胞立即涮入裝有保存液的樣本保存瓶中經過ThinPrep2000處理儀對樣品進行檢測。細胞學診斷標準采用TBS分類法。

1.2.3 陰道鏡檢查和宮頸活檢 患者于月經凈后進行陰道鏡檢查，檢查前3d禁性生活，24h內禁行婦科檢查。應用日本產“SLIKA（詩麗凱）電子陰道鏡”。采用Reid陰道鏡（RIC）評分法，在碘不著色區取多點活檢。陰道鏡圖像不滿意者行宮頸管搔刮（ECC）。

1.2.4 病理學檢查 取下標本立即裝入有福爾馬林液的樣品保存袋中，由本院病理科完成。

2 結果

12904例患者，宮頸光滑374例；宮頸光滑伴宮頸息肉699例；宮頸糜爛Ⅰ度4481例；宮頸糜爛Ⅱ度4153例；宮頸糜爛Ⅲ度3197例。檢出炎癥12702例；CIN-Ⅰ136例，其中宮頸光滑27例，占19.85%；宮頸光滑+息肉8例，占5.88%；宮頸糜爛Ⅰ51例，占37.50%；宮頸糜爛Ⅱ度33例，占24.26%;宮頸糜爛Ⅲ度17例，占12.51%。CIN-Ⅱ42例，其中宮頸光滑11例占26.19%；宮頸光滑+息肉3例，占7.14%；宮頸糜爛Ⅰ度12例，占28.57%；宮頸糜爛Ⅱ度10例，占23.81%；宮頸糜爛Ⅲ度6例，占14.29%；CIN-Ⅲ21例，其中宮頸光滑4例，占19.05%；宮頸光滑+息肉1例，占4.76%；宮頸糜爛Ⅰ度5例，占23.81%；宮頸糜爛Ⅱ度8例，占38.09%；宮頸糜爛Ⅲ度3例，占14.29%；浸潤癌3例。見表1。

表1 宮頸糜爛與宮頸上皮內瘤變的關系[n（%）]

3 討論

3.1 宮頸糜爛

宮頸陰道部由復層鱗狀上皮覆蓋，表面光滑。當宮頸陰道部為宮頸管單層柱狀上皮所覆蓋時，因為柱狀上皮菲薄，其下面的間質會透出而呈紅色，肉眼看來其外觀呈現細顆粒狀的紅色區，臨床上稱為宮頸糜爛。宮頸糜爛一詞是由英文Cervical erosion的譯名而來，但在當時翻譯有些不妥，把erosion翻譯稱了糜爛之意，其實并非真性糜爛[1]。 在一些生理情況下，如青春期、月經失調（尤其性激素分泌長期失調）或使用藥物避孕、妊娠期間等，由于長時間體內雌激素水平增高或外來性激素的干擾，使宮頸管柱狀上皮增生異位，也呈糜爛樣改變，實為生理性宮頸糜爛（封三圖3）。而屬于病理現象的宮頸糜爛是指由于病原體感染導致的上皮脫落，即通常所說的真性糜爛[5]。絕經后女性體內雌激素低下，宮頸大多光滑。國外多數教科書已以宮頸柱狀上皮異位(columnar ectopy)取代糜爛一詞[6]。長期以來，一直將錯就錯沿用至今，造成了很多對于宮頸的過度醫療，給患者增加了很多不必要的擔心。本文11813例宮頸糜爛，病理診斷宮頸上皮內瘤變199例，浸潤癌3例,所以不能簡單地將宮頸糜爛視為癌前期病變。婦科檢查發現宮頸糜爛，不要慌張，按照正規的宮頸疾病篩查，無癥狀、未合并感染者不需治療；有癥狀、合并感染，如分泌物增多，有接觸性出血，應及早就醫，進行規范診治。

3.2 宮頸上皮內瘤變

即宮頸上皮內瘤樣病變（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）。 CIN是一組與宮頸浸潤癌密切相關的癌前期病變，包括宮頸癌癌前期病變和原位癌。CIN這一名詞是Richart（1967）提出的新概念，它更能表達惡變連續過程和現代醫學治療的考慮[7]。CIN-Ⅰ即輕度不典型增生。上皮下1/3層細胞核增大，核質比例略增大，核染色稍加深，核分裂相少，細胞極性保存。CIN-Ⅱ即中度不典型增生。上皮下1/3～2/3層細胞核明顯增大，核質比例增大，核深染，核分裂相較多，細胞數量明顯增多，細胞極性尚存。CIN-Ⅲ即重度不典型增生和原位癌[1]（封三圖4）。病變細胞幾乎或全部占據上皮全層，細胞核異常增大，核質比例顯著增大，核型不規則，染色較深，核分裂相增多，細胞擁擠，排列紊亂，無極性。宮頸宮頸上皮內瘤變無特殊癥狀，體征可無明顯病灶，診斷需依靠病理學檢查[1]。本文從12904例宮頸檢查中發現宮頸上皮內瘤變199例，占1.54%，這些患者得到了早期的干預和有效的治療。從CIN-Ⅰ、CIN-Ⅱ和CIN-Ⅲ到宮頸癌要經歷數年甚至十余年[8]，這將是重要的不可疏忽的時間。所謂宮頸癌是可以預防、可以治愈的疾病，其關鍵也在于此期的及時診斷和正確處理。

3.3 宮頸糜爛與宮頸上皮內瘤變的關系

通過本文對12904例宮頸檢查結果分析，宮頸光滑、宮頸息肉及宮頸糜爛Ⅰ～Ⅲ度與宮頸上皮內瘤變分級之間不存在相關性。五組中發生CINⅠ～Ⅲ的差異均無統計學意義。CIN-Ⅲ的病人，宮頸光滑4例；宮頸光滑+息肉1例；宮頸糜爛Ⅰ度5例；宮頸糜爛Ⅱ度8例；宮頸糜爛Ⅲ度3例。宮頸浸潤癌中2例為宮頸糜爛Ⅱ度，1例為宮頸糜爛Ⅰ度，而在宮頸糜爛Ⅲ度中未檢出宮頸浸潤癌。

由此可以看出，宮頸上皮內瘤變的程度并不因為宮頸是否糜爛或糜爛的加重而升級。單純由于宮頸柱狀上皮異位而使宮頸糜爛，患者沒有癥狀，宮頸細胞學篩查無異常時，我們無需予以干預。過度的診斷和治療，只能增加宮頸局部的損傷，給患者帶來經濟上、精神上不必要的負擔，還帶來相當嚴重的副作用。應用宮頸細胞學檢查篩查宮頸不典型增生，使美國宮頸癌發病率降低3/4[9]。只有遵循2009NCCN子宮頸癌篩查臨床實踐指南，規范子宮頸癌篩查結果異常的臨床處理流程與診治原則，才能最終有效地降低宮頸癌的發病率，更好地保護廣大婦女的健康。

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008：261-263.

[2]International Agency for Research on Cancer（IARC），World Health Organization.GLOBCAN2000：CancerIncidence，Mortalityand PrevalenceWorldwide，Version1.0.IARC CancerBaseNo.5.Lyon：IARCPress，2001.

[3]Syr覿en S，Shabalova IP，Petrovichev N，et al.Human papilloma virus testing and conventional Pap smear cytology as optional screening tools of women at different risks for cervical cancer in countries of the former Soviet Union[J].Low Genit Tract Dis，2002，6（2）：97-110.

[4]樂杰.婦產科學[M].第6版.北京：人民衛生出版社，2004：265-267.

[5]Lusk MJ，Konecony P.Cervicitis：a review[J].Current Opinion In Infectius Dideases，2008，21:49-55.

[6]郎景和.國家級繼續教育項目教材婦科學[M].北京：中華醫學電子音像出版社，2007：13.

[7]Solomon D，Davey D，Kurman R，et al.The 2001 Bethesda System:terminology forreporting results ofcervicalcytology[J].JAMA，2002，287（16）：2114-2119.

[8]Nisha B，Jason DW，Carmel J，et al.Natural history of established low grade cervical intraepithelial（CIN）lesions[J].Anticancer Res，2008，28（25）：1763-1766.

[9]Chon DE，Herzog TJ.Emerging trends and technologies incervial cancer screening[J].Womens Oncol Rev，2001，1：11-15.