1例斷腕再植患者的藥學監護

楊 媛，卞 婧，甄健存 （北京積水潭醫院藥劑科，北京 100035）

肢（指）體外傷性離斷是外科常見急診，根據傷情可分為完全性離斷或不完全性離斷。患者常伴休克發生，出現表情淡漠，煩躁，口渴，臉色蒼白，血壓下降，脈搏細、弱、快等癥狀，傷情嚴重者伴其他組織器官損傷，入院時需作必要的檢查，并及時開展危及生命的其他組織器官損傷的救治，在病情穩定的情況下實施斷肢（指）再植術。隨著顯微外科技術的廣泛應用，斷肢（指）再植術已被推廣應用，可獲得較理想的外形與功能。本文通過對1例斷腕再植患者的藥學監護，探討臨床藥師在手外傷患者藥物治療中的作用。

1 病例概況

患者，女，33歲，于2010年7月乘坐大巴汽車翻車，傷后患者右腕離斷，伴疼痛流血，于當地醫院包扎、制動，受傷4 h后就診于我院急診。入院查體：T 36.5 ℃，HR 86次·min-1，BP 155/94 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），P 20次·min-1，WBC 9.70×109·L-1，N 90.2%，革蘭陽性粗大桿菌涂片未見到，右腕關節處離斷，周圍皮膚污染嚴重，遠端肌腱回縮，近排腕骨外露。近端尺骨小頭外露骨折，橈骨關節面破壞，肌肉外露，可探及橈神經動脈及尺神經動脈斷端。X光片示：右腕關節離斷，尺骨小頭骨折分離。入院診斷：右腕關節完全離斷。

2 主要治療經過與藥學監護點

患者入院當天于急診行右腕再植術，術前及術后使用頭孢唑啉2 g，bid，ivgtt，預防感染。術后第3天傷口滲液有異味，敷料呈淡綠色，伴發熱，做分泌物、血液細菌培養；患者肝功能異常，ALT 48 IU·L-1，AST 165 IU·L-1，使用還原型谷胱甘肽1.2 g，bid，ivgtt，進行保肝治療。7月21日分泌物培養（7月17日送檢）回報：銅綠假單胞菌，血培養回報未生長。根據藥敏結果給予哌拉西林/他唑巴坦4.5 g，q 8 h，ivgtt，并停用頭孢唑啉。7月23日，行清創術，負壓封閉引流（vaccum sealing drainage,VSD）植入術。患者感染癥狀較前好轉，但拇指血運差，末節晦暗，血象開始恢復正常，低熱。7月27日分泌物培養（7月23日送檢）回報：銅綠假單胞菌、厭氧芽孢桿菌。加用甲硝唑915 mg，bid，ivgtt，聯合哌拉西林/他唑巴坦抗感染治療。7月28日再次行清創術，VSD植入術。患者病情穩定，感染癥狀有所控制，體溫逐漸下降，但拇指發黑。8月1日，行擴創術，拇指解脫術。患者生命體征平穩，但是出現白細胞下降，停用哌拉西林/他唑巴坦。分泌物培養（7月28日送檢）回報：銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌。根據藥敏結果給予亞胺培南/西司他丁1 g，q 12 h，ivgtt，停用甲硝唑。8月4日，患者生命體征平穩，體溫正常，換藥見手背側創面新鮮，但仍有異味，分泌物培養（8月1日送檢）回報：鮑曼不動桿菌，繼續亞胺培南/西司他丁抗感染治療。8月10日，患處創面新鮮，行右手清創、左側大腿取皮植皮術。8月15日，患者傷口干燥，無紅腫，愈合好，所植皮膚已成活，停用亞胺培南/西司他丁。8月17日，患者術后恢復良好，出院。

2.1 臨床藥學監護點1：開放性創傷并發氣性壞疽的預防

開放性創傷患者的皮膚保護屏障遭到破壞，創面接觸外界物體，梭菌屬細菌很容易侵入到組織中，引發氣性壞疽[1]。氣性壞疽是由梭菌屬引起的一種嚴重的以肌組織壞死為特征的急性特異性感染疾病，主要發生在肌組織廣泛損傷的患者，發展迅速，嚴重者必要時需截肢。氣性壞疽的病原菌在傷口內生長繁殖速度快，患者感染潛伏期一般為24～72 h，因此，開放性創傷的急診患者，應及時采集患者的分泌物，涂片革蘭染色，觀察是否可以見到革蘭陽性粗大桿菌，并且隨著受傷時間的延長，需增加涂片的次數。氣性壞疽可能導致截肢，甚至有致命危險，因此，應該高度關注影響開放性創傷患者并發氣性壞疽的諸多因素，以降低氣性壞疽的發生率。

2.2 臨床藥學監護點2：抗感染藥物治療方案的制定

手術部位感染是開放性創傷的嚴重并發癥之一，不僅與損傷嚴重程度有關，而且與傷口閉合前創傷部位細菌數量密切相關。徹底而有效的清創是減少感染提高肢體成活的重要環節。由于受傷時污染較重，清洗清創一定要重視[2]。清創不徹底，易發生感染或失活組織液化壞死后瘢痕形成。另一方面，了解創傷患者傷口感染的主要病原菌及耐藥特點，有助于制定合理有效的用藥方案[3]，正確應用抗感染藥物能預防和減少感染的發生。早期清創是減少開放性創傷感染的必要條件，且葡萄球菌屬是主要的感染致病菌，故早期以清創為主，選擇一代頭孢預防感染。發現傷口異常后，立即做細菌培養及藥敏分析，以便根據病原菌進行有針對性地治療。

患者在7月17日、23日、28日分泌物培養回報均為銅綠假單胞菌，該菌是醫院感染常見的條件致病菌，對多種抗菌藥物顯示天然或獲得性耐藥。銅綠假單胞菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢他啶、亞胺培南敏感性高而耐藥率低[4-7]。在獲得抗菌藥物敏感試驗結果之后，藥物聯用與單藥治療相比，患者病死率無顯著差異。對于無并發癥的急性感染者在獲得細菌培養（及已知藥物敏感情況）結果并有療效的情況下，應使用抗菌藥物降階梯治療策略，使用單一藥物（除氨基糖苷類藥物外）進行治療[8]。臨床藥師根據藥敏分析的結果，建議選用在我院敏感性較高的哌拉西林/他唑巴坦治療，治療效果較好，但出現了白細胞下降，立即停用哌拉西林/他唑巴坦。同時28日分泌物培養回報中出現了鮑曼不動桿菌，亞胺培南和美羅培南對銅綠假單胞菌和不動桿菌屬的敏感性達80%以上，尤其是對不動桿菌屬的敏感性達90%以上[9]，因此，臨床藥師建議更換抗生素為亞胺培南/西司他丁，之后的分泌物培養回報只有鮑曼不動桿菌，繼續使用亞胺培南/西司他丁治療，最終傷口恢復良好。

2.3 臨床藥學監護點3：哌拉西林/他唑巴坦致白細胞減少

哌拉西林/他唑巴坦會引起白細胞減少、粒細胞減少、血小板減少等血液系統不良反應，尤其是用藥時間超過10 d。在使用哌拉西林/他唑巴坦12 d后，患者白細胞2.72×109·L-1，立即停用哌拉西林/他唑巴坦，4 d后，血常規恢復正常。白細胞變化情況詳見表1。

表 1 患者使用哌拉西林/他唑巴坦期間白細胞變化情況Tab 1 Changes of leucocyte of the patient treated by piperacillin / tazobactam

2.4 臨床藥學監護點4：創傷后肝功能損害及處理

患者既往無肝臟疾病，入院時，肝功能正常，生化檢查ALT 29 IU·L-1，AST 30 IU·L-1，乙肝五項檢查結果均為陰性。入院第2天，ALT 29 IU·L-1，AST 85 IU·L-1；第3天，ALT 48 IU·L-1，AST 165 IU·L-1。陰英等[10]報道創傷后肝損害的發生率為14.6%，創傷后早期即可出現肝功能損害，肝功能指標一般呈輕中度升高；ALT與AST是較為敏感的指標，能夠較好地反映出肝臟損傷后的功能狀況，對診斷有重要的參考價值，創傷后肝功能障礙將影響整個機體的預后和轉歸。因此，在選用抗感染藥物時避免使用對肝臟有損害的藥物，選用保肝藥物還原型谷胱甘肽（GSH），同時監測肝功能。GSH對創傷后肝損害具有顯著療效，起效迅速而可靠，可作為治療創傷后肝損害的首選藥物[11]。GSH用于治療急性創傷所致的肝功能損傷，可以有效保護受損肝臟，改善患者的預后[12]。GSH治療3 d后，患者ALT 46 IU·L-1，AST 111 IU·L-1；5 d后，ALT 42 IU·L-1，AST 95 IU·L-1；7 d后，ALT 33 IU·L-1，AST 57 IU·L-1；10 d后，ALT、AST均恢復正常。

3 討論

斷腕再植患者再植手的成活率不但與手術時機及手術水平密切相關，控制感染也至關重要。傷口感染可能會造成再植肢體的壞死，嚴重者可引起全身感染，危及生命。臨床藥師全程參與治療過程，提供藥學服務，重點對抗感染藥物的選擇及給藥方法給予監護，在藥物不良反應的識別和處理、創傷后肝損害的治療方案上及時與醫生、護士溝通合作，組成一個完整的治療團隊，保證患者用藥安全、有效、經濟。

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